早期無創通氣對45例胸部創傷患者的臨床價值

譚遠康

（重慶市急救醫療中心心胸外科 400014）

胸部創傷是臨床上創傷中較為常見的急診，約占創傷死亡患者中25%，而呼吸功能障礙是首要的致命點［1］。連枷胸與急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是胸部創傷后重要死亡原因［2－3］；無創通氣（non－invasive mechanical ventilation，NIMV）是一種非侵襲性的機械輔助通氣，現將醫院早期無創通氣對胸部創傷患者的臨床價值報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年4月至2012年4月醫院收治的胸部創傷患者45例，按隨機數字表法分為兩組，NIMV組23例，其中，男14例，女9例，平均年齡（48.7±10.3）歲；創傷性連枷胸患者17例，合并其他部位損傷患者6例。急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分為（16.3±5.4）分，損傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）評分為（33.2±9.1）分；對照組22例，其中，男13例，女9例，平均年齡（50.2±9.4）歲；創傷性連枷胸患者14例，合并其他部位損傷患者8例；APACHEⅡ評分為（15.8±6.7）分，ISS評分為（31.9±7.8）分。納入標準：（1）年齡大于18歲；（2）創傷后24h內；（3）未使用呼吸機輔助治療者。排除標準：（1）NIMV禁忌證（活動性胃腸出血、意識障礙不能配合、合并多器官功能衰竭、自身氣道解剖結構異常等）；（2）需要緊急插管維持生命者（重度顱腦損傷、PaO2／FiO2＜100mm Hg等）；（3）合并其他系統慢性疾病（肺結核、腫瘤等）。

1.2 治療方法 兩組患者在入院后均積極充分予擴容抗休克治療、胸壁外固定；并根據情況選擇性使用胸腔穿刺術、閉式引流術；各種對癥處理、營養處理等常規處理，如無禁忌，所有患者均采用30°～45°半臥體位。NIMV組患者予無創正壓通氣呼氣機輔助通氣，呼吸機模式為持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CAPA），初始通氣參數設置：吸氣正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）10～14cm H2O，呼氣正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）約6～10cm H2O，滴定目標為：氧分壓大于70mm Hg或經皮脈搏血氧飽和度大于95%，后續通過滴定EPAP及IPAP達到預定目標。對照組患者行持續中、高流量面罩吸氧（5～12L／min），滴定吸氧濃度目標：氧分壓大于70mm Hg或經皮脈搏血氧飽和度大于95%，如患者氧合指數下降，經提高吸氧濃度仍不改善，則行氣管內插管，本組患者不接受NIMV治療。

1.3 觀測指標 記錄兩組患者使用鼻導管吸氧時間、呼吸機時間、兩組患者氣管內插管率、急性肺損傷（acute lung injury，ALI）／ARDS發生率、合并其他器官功能障礙發生率、膿毒癥發生率、激素使用情況、生存率、住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS10.0軟件進行數據分析處理，計量資料以表示，多樣本均數間比較使用單因素ANOVA，先行方差齊性檢驗，方差齊，兩兩比較采用SNK－q檢驗，方差不齊，采用秩和Kruskal－Wallis H 檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對照組患者生存21例，死亡1例，平均住院時間（19.7±5.6）d，NIMV組生存患者22例，死亡1例，平均住院時間（12.4±6.8）d。NIMV組患者氣管內插管與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。兩組患者治療后 ALI、ARDS、膿毒癥、激素使用、合并臟器功能障礙比較見表2。

表1 兩組患者呼吸支持治療比較

表1 兩組患者呼吸支持治療比較

＊：P＜0.05，與對照組比較。－：表示無數據。

組別 n 鼻導管吸氧（d）無創通氣（d）氣管插管［n（%）］有創通氣（d）3.6±0.8 NIMV組 23 － 4.7±2.1 3（13.04）＊對照組 22 7.2±3.5 － 7（31.82）3.4±1.2

表2 兩組患者治療后ALI、ARDS、膿毒癥、激素使用、合并臟器功能障礙比較［n（%）］

3 討 論

本研究結果顯示，常規鼻導管吸氧，中轉氣管內插管率為31.82%，這與既往學者研究結果相似；而早期NIMV干預，可將該比例降低至13.04%。作者分析認為，這一數據降低，可能是由于早期有效防治肺損傷發生，研究結果同時顯示，NIMV組氣管內插管率的降低是伴隨著肺損傷發生率的降低，但與國外學者［4－5］研究結果17%～18%相比降低，這可能是納入對象導致了選擇偏倚，本實驗對象均為創傷24h內且肺功能尚可患者，故氣管內插管率有所降低。早期使用NIMV與降低氣管內插管率的關系，需要更大樣本量更廣泛的多中心研究證實。而對于插管后有創通氣時間無明顯差異，可能是預先設定了一致的中轉插管條件，當患者行氣管內插管時，肺部功能障礙程度相似，故后續呼吸支持治療無明顯差異。

當胸部創傷時，相鄰的3根或更多根肋骨發生骨折并且每根至少存在2處骨折時即出現連枷胸［6］。連枷胸是伴發高病死率的嚴重胸部創傷，國外學者Borman等［2］研究結果示連枷胸導致死亡率20.6%，而65歲以上老年人高達28.8%。而對于連枷胸患者并不主張手術胸壁固定［7］，通過機械通氣選擇性地應用“內固定”使連枷部分因纖維瘢痕形成穩固及康復，對該類患者療效顯著［8］。在傳統的內固定中，通常采用氣管內插管有創機械通氣，而隨之帶來的呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）導致肺部功能惡化、死亡率增加、住院時間延長等致命缺陷［9］。在本研究中，與對照組比較，使用NIMV有效防止了有創呼吸支持帶來的感染，并且明顯降低了住院時間。因此，充分做好醫患溝通，告知其配合呼吸機，盡量減少人機對抗，并嚴密動態監測，使用EPAP可達到內固定效果且避免有創通氣帶來的并發癥。

其次，多發傷的患者合并ARDS并不少見，其中高齡、肺部并存病、休克、ISS值、呼吸困難、肺挫傷、連枷胸等更是重癥胸創傷并發急性呼吸窘迫綜合征的高危因素［10］，并且ARDS在嚴重胸部創傷中發生時間早，病死率高［11］。古滿平等［12］研究發現對多發傷后合并ALI／ARDS的患者早期應用無創正壓通氣治療，不僅可取得與有創通氣治療相同的效果，而且能減少并發癥，提高患者的舒適性，本研究結果也與此類似。

胸部創傷患者，存在顯性或隱匿性肺部損傷，無論是傳統內固定使用PEEP還是EPAP都容易導致氣胸，Gonzalo等［13］研究結果提示，對于該類患者，NIMV導致醫源性氣胸高達12%。而本次研究并未涉及，可能會將早期積極NIMV干預所帶來的益處放大；其次，樣本量過小，兩組患者在激素使用情況雖然計量數據有差異，但無法行統計學分析；另外，納入對象單一，對整體胸部創傷患者群缺乏指導意義。Incaqnoli等［3］報道，在重度胸部創傷CRP術后、合并失血性休克及ARDS，行ECMO成功救治；法國一項多中心研究提示，神經肌肉阻滯劑可改善部分嚴重ARDS機械通氣患者生存率［11－14］。

綜上所述，早期緊急救治、積極正確處理合并傷及重視后期處理是救治胸部創傷的3個關鍵環節［12－15］，常規治療聯合早期使用NIMV，能明顯減少中轉氣管內插管率，有效降低肺損傷發生率，并明顯縮短住院時間，減少醫療費用，可為臨床治療提供一定的參考價值。總之，對于早期積極使用NIMV所帶來利弊，以其同胸部創傷后特異性炎癥因子的相關性［13－16］，需要更科學的實驗設計和更廣泛的樣本量。

［1］ Bernardin B，Troquet JM.Initial management and resuscitation of severe chest trauma［J］.Emerg Med Clin North Am，2012，30（2）：377－400.

［2］ Borman JB，Aharonson Daniel L，Savitsky B，et al.The Israeli trauma group.Unilateral flail chest is seldom a lethal injury［J］.Emerg Med J，2006，23（12）：903－905.

［3］Incaqnoli P，Blaise H，Mathey C，et al.Pulmonary resection and ECMO：A salvage therapy for penetrating lung trauma［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2012，31（7／8）：641－643.

［4］ Antonelli M，Conti G，Moro ML，et al.Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure：a multi－center study［J］.Intensive Care Med，2001，27（11）：1718－1728.

［5］ Ferrer M，Esquinas A，Leon M，et al.Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure：a randomized clinical trial［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，168（12）：1438－1444.

［6］ Bastos R，Callhoon JH，Baisden CE.Flail chest and pulmonary contusion［J］.Semio Thorac Cardiovasc Surg，2008，20（1）：39－45.

［7］ Nirula R，Diaz Jr JJ，Trunkey DD，et al.Rib fracture repair：indication，technical issues，and future directions［J］.World J Surg，2009，33（1）：14－22.

［8］ Velmahos GC，Vassiliu P，Chan LS，et al.Influence offlail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma［J］.Int Surg，2002，87（4）：240－244.

［9］ Babcock HM，Zack JE，Garrison T，et al.An educational intervention to reduce ventlilator－associated pneumonia in an integrated health system：a comparison of effects［J］.Chest，2004，125（6）：2224－2231.

［10］徐衛華，錢永躍.重癥胸創傷并發成人呼吸窘迫綜合征的高危因素分析［J］.臨床肺科雜志，2009，14（3）：324－327.

［11］Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The americaneuropean consensus conference on ARDS.definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination［J］.Am J Respir Crit Care Med，1994，149（3pt）：818－824.

［12］古滿平，丁福，范晶.無創正壓通氣在多發傷并發ALI／ARDS中的臨床應用［J］.重慶醫科大學學報，2010，35（12）：1884－1887.

［13］Gonzalo H，Rafael F，Pilar，et al.Noninvasive ventilation reduces intubation in chest trauma－related hypoxemia［J］.Chest，2010，137（1）：74－80.

［14］Papazian L，Forel JM，Gacouin A，et al.Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl J Med，2010，363（12）：1107－1116.

［15］麻曉林，李升旺，孫士錦，等.825例胸部創傷診治分析［J］.創傷外科雜志，2011，13（5）：403－406.

［16］劉云，都定元，胡旭，等.白細胞分化抗原14基因多態性與嚴重胸部創傷后并發多器官功能障礙綜合征的相關性［J］.中國醫學科學院學報，2011，33（4）：362－366.