帕瑞昔布全身麻醉術后30例的效果觀察

李 燕，王 勝，鄧 超

（新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院麻醉科，新疆 石河子 832000）

術后躁動作為全身麻醉蘇醒期常見不良反應，可增加護理難度，延長蘇醒時間，甚至可導致患者手術部位出血、墜床等意外［1］，嚴重時可危及患者生命安全。全身麻醉患者發生術后躁動可能與麻醉用藥、低氧血癥、氣管導管和尿管刺激等因素有關。切口疼痛往往是主要原因，占92.44%，尤其在拔管期［2］。因此，采取有效措施防治術后躁動不容忽視。而五官科手術術后躁動的發生率最高，這是由于口腔、耳鼻喉手術后不能說話、疼痛劇烈，易使患者產生不安和恐懼感，蘇醒反應也增強［3－4］。對于這一類手術臨床上常用曲馬多和阿片類鎮痛藥緩解疼痛，減輕躁動。阿片類藥物鎮痛效果雖可靠，但其降低術后躁動存在劑量依賴性，劑量較大時才起作用，而且劑量增加存在過度鎮靜、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應，增加了護理難度，延長蘇醒時間，應用受到限制［5］。

帕瑞昔布作為選擇性環氧合酶－2（cyclooxygenase－2，COX－2）抑制劑，是伐地昔布的水溶性非活性前體藥物。其通過抑制COX－2活性進而抑制前列腺素合成，減少炎癥遞質產生，同時還具有激活阿片神經肽系統，發揮中樞神經型鎮痛作用［6］。但其能否安全減輕全身麻醉術后躁動，少有文獻報道。本研究旨在觀察使用帕瑞昔布預防全身麻醉術后躁動的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年至9月至2011年12月本院收治的擇期行鼻竇鏡手術的患者90例，隨機分為3組，各組30例。帕瑞昔布組，男17例，女13例；年齡36～56歲。芬太尼組，男16例，女14例；年齡34～56歲。對照組，男15例，女15例；年齡34～58歲。按美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級全身麻醉。既往有心、肺、肝、腎功能障礙、慢性疼痛或藥物和乙醇濫用史患者除外。

1.2 麻醉方法 3組患者入手術室后均常規監測無創血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度。靜脈給予咪唑安定0.05mg／kg、芬太尼4μg／kg、丙泊酚2mg／kg、阿曲庫銨0.3～0.6mg／kg后氣管插管，術中丙泊酚、阿曲庫銨微泵輸注維持麻醉，根據情況調整麻醉深度使腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）值達50～55，手術結束患者符合拔管指征時，拔除氣管導管。手術結束時帕瑞昔布組靜脈注射帕瑞昔布40mg（商品名特耐，生產批號AOUKB，輝瑞制藥有限公司進口分裝，USA）；芬太尼組靜脈注射芬太尼1μg／kg（生產批號081103，宜昌人福藥業有限公司）；對照組靜脈注射生理鹽水5mL。

1.3 觀察與監測 由同1位不知分組情況的醫生于術后2、4、8、12、24h進行躁動［7］、鎮靜、惡心、嘔吐、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分［8］。

1.4 效果評定 根據患者躁動情況分為：無躁動（0級，無躁動）；輕度躁動（1級，吸痰等刺激時稍有躁動）；中度躁動（2級，無吸痰等刺激時也有掙扎，但程度不劇烈，不需要制動）；重度躁動（3級，為劇烈掙扎，需要多人制動）。躁動評分0～1分為躁動評分滿意。VAS評分標準：0分為無痛，10分為劇烈疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。鎮靜評分：1分為清醒；2分為偶爾瞌睡；3分為經常瞌睡，易于喚醒；4分為嗜睡，難以喚醒。惡心評分：0分為無惡心；1分為運動時輕度惡心；2分為休息時輕度惡心；3分為休息時劇烈惡心。嘔吐評分：0分為無嘔吐；1分為嘔吐1～3次；2分為嘔吐3～5次；3分為嘔吐6次以上。

1.5 統計學處理 應用SPSS15.0軟件進行統計學數據分析，計量資料以表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

帕瑞昔布組和芬太尼組給藥后不同時間點VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。帕瑞昔布組的鎮靜評分與芬太尼組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。8h以后3組躁動、鎮靜評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2～3。帕瑞昔布組給藥后2、4、8h后惡心、嘔吐評分與芬太尼組、對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），12h后3組比較差異無統計學意義，見表4～5。

表1 3組患者給藥后不同時間點VAS評分的比較

表1 3組患者給藥后不同時間點VAS評分的比較

＊：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 2h 4h 8h 12h 24h帕瑞昔布組 30 34.0±2.2 25.2±2.1＊ 20.2±1.9＊ 6.5±1.7＊ 9.8±1.4＊芬太尼組 30 33.5±1.9 25.7±1.8＊ 20.9±2.2＊17.0±2.0＊ 9.9±1.6＊對照組 30 37.9±2.3 35.4±2.2 30.2±1.9 28.6±1.8 19.1±1.1

表2 3組患者給藥后不同時間點躁動評分比較［n（%）］

表3 3組患者給藥后不同時間點鎮靜評分的比較［n（%）］

表4 3組患者給藥后不同時間點惡心評分的比較［n（%）］

表5 3組患者給藥后不同時間點嘔吐評分的比較［n（%）］

3 討 論

術后躁動的發生機制并不完全清楚。可能是全身性麻醉藥對中樞神經的抑制程度不一，恢復的時間也不同。部分麻醉藥物的殘余作用致使大腦皮層與上行網狀激活系統高級中樞的功能仍未全部復原，從而影響患者對感覺的反應和處理。在腦功能反應模糊、遲鈍期間，任何不良刺激（疼痛、難受或不適感等）均可引起躁動（反射性對抗）［9］。因此，術后躁動的處理原則是去除病因、解除誘發因素和對癥治療，加強防護，避免發生意外傷害或嚴重并發癥［10］。但阿片類藥物的不良反應限制了它在術后躁動的廣泛應用，同時也影響著術后使用該類藥物緩解疼痛時患者的恢復質量［11］。

本研究結果顯示，對于行鼻竇鏡手術的患者，與芬太尼比較，給予帕瑞昔布使患者緩解疼痛、減輕躁動的效果無差異。但預防術后惡心、嘔吐的發生率大大降低，而且不會造成治療術后的過度鎮靜。從而為治療術后躁動提供了更大的靈活性，改善了治療的安全性，提高了患者的術后恢復質量。由于帕瑞昔布是COX－2特異性的抑制劑，其對COX－2的選擇性抑制強度比對COX－1的選擇性抑制作用強2.8萬倍［12］，它能選擇性抑制COX－2，抑制PGs的合成，從而發揮鎮痛和抗炎作用，同時抑制中樞COX－2的表達，抑制中樞前列腺素的合成從而抑制疼痛超敏，發揮雙重鎮痛作用［13］。而對COX－1抑制作用不明顯，在發揮鎮痛及抗炎作用的同時，不影響胃黏膜、血小板及腎臟的功能。這對患者術后的恢復極為重要［14］。因此，對于行耳鼻喉手術后不能說話、疼痛劇烈，及咽喉部腫脹的患者，使用帕瑞昔布是較理想的選擇。

但有研究顯示，如果術后連續3d靜脈注射帕瑞昔布后，繼續口服伐地昔布，會使心血管意外事件（包括心肌梗死、缺血、腦血管意外、深部靜脈血栓形成、肺動脈栓塞）的發生率明顯提高［15］。因此，不應長期應用帕瑞昔布和伐地昔布，有心血管疾病的患者不應使用帕瑞昔布和伐地昔布。此外，伐地昔布包含一個氨苯磺胺基團，因此，有磺胺類藥物過敏史的患者，給予帕瑞昔布可能會增加過敏反應的發生率，應慎用。

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