ARCH鋼板在頸椎后路椎管成形術中的應用治療頸椎后縱韌帶骨化癥近期療效觀察

俞 陽，范海泉，陳 銘，黃宏杰

（成都416醫院脊柱骨科 610051）

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是脊髓型頸椎病的常見病因之一，因椎體后縱韌帶骨化造成頸椎管狹窄，頸脊髓受壓。特別對于連續型或混合型OPLL合并發育性椎管狹窄，多節段頸椎管狹窄而造成的脊髓型頸椎病，選擇頸椎后路椎管成形術的臨床療效更好。頸椎椎管成形術是目前廣泛開展的頸椎手術。近年來本院在頸椎椎管成形術中使用脊柱內固定系統－椎板成型系統（ARCH鋼板）治療OPLL獲得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2010年6月至2011年9月治療OPLL患者12例，其中，男8例，女4例；年齡47～65歲，平均60.5歲。所用ARCH鋼板材料均為瑞士辛迪思公司產品，鈦合金材質。本組患者納入標準：（1）后縱韌帶骨化；（2）多節段頸椎管狹窄。排除標準：（1）頸椎后弓畸形；（2）單節段及多節段頸椎間盤突出癥；（3）嚴重內科疾病患者。

患者治療前均存在頸脊髓壓迫癥狀，經3個月以上保守治療無效，12例均存在雙下肢踩棉花感，10例存在上肢放射痛，1例伴有輕度大小便障礙。所有患者治療前均做頸椎正側位、雙斜位及過伸過屈位X線片、CT三維重建及MRI檢查。病變發生部位：C3～64例，C3～73例，C4～65例。

1.2 手術方法 手術均采用全身麻醉，患者俯臥位，選用頸后正中切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜層，暴露C2～7棘突，再于棘突兩側骨膜下剝離顯露椎板，分離C2～3和C6～7間隙，顯露過程中充分保留C3～6棘上及棘間韌帶的完整，用氣動磨鉆在關節突和椎板連接處開槽，一般以癥狀側為開門側，對側為鉸鏈側。鉸鏈側骨槽寬度大于開門側，從而保證開門充分，防止鉸鏈側斷裂，逐漸掀起椎板，可見硬脊膜迅速膨脹，徹底止血后，將ARCH鋼板固定于C3～7開門側關節突和椎板上，常規留置引流管。所有患者術后常規予以預防性使用抗菌藥物3～5d，引流管于術后24～48h內拔除，術后頸圍保護4周，術后4周開始頸部功能鍛煉。

1.3 觀察指標 采用日本骨科學會（japanese orthopaedic association，JOA）17分法［1］分別在術前和術后進行評估，同時使用Hirabayashi法計算JOA評分改善率［（術后JOA評分－術前JOA評分）／（17－術前JOA評分）×100%］。術前及以后隨訪，均詳細詢問填寫頸椎JOA評分表。

術前和術后常規進行頸椎正側位X線片、頸椎三維CT重建和頸椎MRI檢查。測量術前和術后頸椎CT平掃狹窄層面椎管矢狀徑，計算椎管矢狀徑改善率［（術后椎管矢狀徑－術前椎管矢狀徑）／術前椎管矢狀徑×100%］。

1.4 統計學處理 采用SPSS12.0軟件對所得數據進行分析處理，使用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果 本組病例的手術時間為90～120min，平均100min，術中出血量約150～300mL，平均230mL。手術范圍頸C3～73例，頸C4～65例，頸C3～64例。治療前后資料均納入分析，無失訪者。臨床療效用JOA評分，術前平均（10.2±2.59）分，術后平均（12.4±19.5）分，平均改善率為39%，手術前、后JOA評分獲顯著改善（t＝－5.880，P＜0.05）。影像學參數評估術前和術后頸椎CT平掃，椎管矢狀徑改善率為82%，手術前、后頸椎椎管矢狀徑［（6.50±1.58）mm、（11.90±2.28）mm］獲顯著改善（t＝－9.613，P＜0.05）。無1例發生再關門現象。

2.2 典型病例 患者，61歲，男性，頸椎OPLL，頸C3～7行椎管成形ARCH鋼板內固定術，手術前、后頸椎椎管矢狀徑改善明顯，見圖1。

圖1 頸椎OPLL患者手術前、后影像學表現

2.3 不良事件及不良反應 術中無神經根損傷、大出血等嚴重并發癥發生。1例出現腦脊液漏，經延長引流及抗菌藥物使用至術后7d治愈；無圍術期感染發生，術后切口均Ⅰ期愈合。

3 討 論

頸椎OPLL是一種頸椎后縱韌帶異常骨化的疾病，造成頸椎管狹窄慢性脊髓受壓導致脊髓型頸椎病。OPLL的典型癥狀是上下肢感覺和運動障礙、腱反射亢進、病理反射和膀胱功能障礙等。癥狀自發出現并進行性加重。根據放射學分類分為4型：連續型、節段型、混合型和其他型［2］。頸椎OPLL是進行性發展的異位骨化疾病，Fujimori等［3］通過三維測試發現OPLL患者病變每年5mm的增長和體積增長率為484mm3／年。Murakami等［4］報道了隨訪10年，節段型OPLL進展為連續型，因此，他們認為節段型OPLL是節段型和混合型的初始階段。合并神經癥狀的OPLL患者，通常要求手術治療而不是保守治療。雖然經前路能直接對椎管減壓，但經后路間接減壓得到了更廣泛的應用［5］。相對于前路手術，經后路手術有更少的技術要求和更少的嚴重并發癥，如術中神經損傷、有癥狀的腦脊液漏、內置物移位以及鄰椎病等［6－7］。對于發育性椎管狹窄、連續型或混合型OPLL、多節段頸椎管狹窄而造成的脊髓型頸椎病，只要患者具有頸椎前凸，沒有頸椎不穩都適用于椎板成形術，只要后路減壓范圍廣泛，脊髓后移都會取得顯著療效。椎板成形術最合適的手術指征是多節段OPLL，進行性的頸椎管狹窄，頸椎沒有明顯的后凸畸形［8］。

20世紀80年代，Hirabayashi等［9］報道了擴大開門椎板成形術，得到廣泛認同和推廣。擴大開門椎板成形術在臨床的應用中，雖然有眾多優點，但也有不足。如再關門致椎管狹窄脊髓受壓，頸椎的運動范圍減少，頸部不適等。為解決再關門問題，人們采取了許多方法，比如關節突絲線懸吊，開門側支撐植骨等，因開門效果不確切，操作復雜，并有副損傷可能，沒有得到圓滿解決。1996年O′Brien等［10］報道用上頜骨微型鋼板支撐椎板，術后椎管直徑增加1倍，隨訪2年以上沒有變化，有效防止椎板成形術后再關門致狹窄的問題。近年來，ARCH鋼板的應用，使這一問題得到很好解決，并且簡化了操作步驟，縮短了手術時間。

ARCH鋼板術中使用的注意事項：（1）打磨鉸鏈側椎板時需小心控制深度，打磨去部分內層骨皮質即可，防止鉸鏈側打磨過深而造成開門時骨折，損傷脊髓可能。并且鉸鏈側開槽要加寬，以保證開門時順利。（2）手術操作時注意頸椎棘突椎板間的韌帶完整，避免損傷韌帶復合體結構，提高開門的整體強度。術后注意修復頸C2棘突上的附著結構。（3）開門時特別注意硬脊膜是否與黃韌帶和椎板粘連，雙手推棘突時要緩慢，并隨時探查硬脊膜與周圍結構的情況，避免硬脊膜的撕裂。開門側壁不能有銳利突起，防止硬脊膜膨隆時被刺破。（4）ARCH鋼板固定簡便，僅需要在開門側椎板和關節突上各固定兩枚螺釘，但需注意固定椎板側時，椎板支撐穩定很重要，避免損傷脊髓。（5）在開門的過程中要求麻醉醫師給予靜脈滴注甲基潑尼松龍，既可減輕脊髓水腫，也可預防開門時再灌注損傷的發生。

應用ARCH鋼板的頸椎椎管成形術患者，囑其術后早期恢復頸部活動，減少術后頸部不適和運動受限的發生。頸椎椎管成形術后出現長期的頸項部及肩背部疼痛，或伴有酸脹，僵硬不適感等，嚴重時影響患者的生活和工作，Kawaguchi等［11］把它定義為軸性癥狀。軸性癥狀與多種因素相關，其中長時間的頸部制動是很重要的原因，但長期制動可導致頸部運動受限的發生。因此，有報道預防軸性癥狀的措施，包括鼓勵術后早期的頸部活動，不用頸部固定支具等［12］。因ARCH鋼板的應用，內固定牢固，可以允許早期做頸部功能鍛煉，減少頸部制動時間，從而減少術后頸部不適和運動受限的發生。本組無1例患者出現軸性癥狀。

本文為自身對照設計的臨床研究，由于ARCH鋼板費用較高及病例選擇的特殊性，手術開展時間不長，病例數較少，隨訪時間短，在患者納入時未采用隨機對照，結果評定也未采用盲法。因此，對于應用ARCH鋼板的頸椎椎管成形術患者的遠期療效是否降低，如頸椎失穩、頸椎后凸畸形及軸性癥狀的發生，仍有待進一步的臨床觀察與總結。

總之，對于頸椎OPLL患者，頸椎后路椎管成形術中ARCH鋼板的使用，能夠提供擴大椎管后椎板的即刻穩定，能很好地維持椎板開門狀態，降低再關門的可能性，同時，手術過程相對簡單，操作簡化，縮短手術時間，減少出血量，近期療效顯著。

［1］ Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese orthopaedic association back pain evaluation questionnaire［J］.J Orthop Sci，2007，12（6）：526－532.

［2］ Tsuyama N.Ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine［J］.Clin Orthop，1984，184（4）：71－84.

［3］ Fujimori T，Iwasaki M，Nagamoto Y，et al.Three－dimensional measurement of growth of ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.J Neurosurg Spine，2012，16（3）：289－295.

［4］ Murakami M，Seichi A，Chikuda H，et al.Long－term follow－up of the progression of ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.J Neurosurg Spine，2010，12（5）：577－579.

［5］ Chen Y，Guo Y，Lu X，et al.Surgical strategy for multilevel severe ossification of posterior longitudinal ligament in the cervical spine［J］.J Spinal Disord Tech，2011，24（1）：24－30.

［6］ Edwards CC，Heller JG，Murakami H.Corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical myelopathy：an independent matched－cohort analysis［J］.Spine，2002，27（11）：1168－1175.

［7］ Mazur M，Jost GF，Schmidt MH，et al.Management of cerebrospinal fluid leaks after anterior decompression for ossification of the posterior longitudinal ligament：a review of the literature［J］.Neurosurg Focus，2011，30（3）：E13.

［8］ Chiba K，Ogawa Y，Ishii K，et al.Long－term results of expansive open－door laminoplasty for cervical myelopathyaverage 14－year follow－up study［J］.Spine，2006，31（26）：2998－3005.

［9］ Hirabayashi K，Miyagawa J，Satomi K，et al.Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament［J］.Spine，1981，6（4）：354－364.

［10］O′Brien MF，Peterson D，Casey AT，et al.A novel technique for laminoplasty augmentation of spinal canal area using titanium miniplate stabilization.a computerized morphometric analysis［J］.Spine，1996，21（4）：474－484.

［11］Kawaguchi Y，Matsui H，Ishihara H，et al.Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty［J］.J Spinal Disord，1999，12（5）：392－395.

［12］Hosono N，Sakaura H，Mukai Y，et al.C3－6laminoplasty takes over C3－7laminoplasty with significantly lower incidence of axial neck pain［J］.Eur Spine J，2006，15（9）：1375－1379.