微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果

李杰文，肖立軍，劉 俊

（廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院骨科 511400）

目前，對(duì)于存在明顯移位的脛骨平臺(tái)骨折，臨床上多采用切開(kāi)復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療［1－2］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)可在充分顯露骨折斷端，直視下對(duì)骨折實(shí)施復(fù)位，通常情況下，患者可獲得滿意的關(guān)節(jié)面復(fù)位。然而，由于脛骨平臺(tái)骨折患者往往存在較為嚴(yán)重的局部軟組織損傷，因此，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的術(shù)后傷口及軟組織并發(fā)癥問(wèn)題十分常見(jiàn)［3］。微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）對(duì)骨折斷端的血供的干擾較小，局部軟組織損傷輕微，且有利于患者的功能恢復(fù)。相比切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，在脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療中，MIPO技術(shù)具有明顯的理論優(yōu)勢(shì)。但到目前為止，關(guān)于脛骨骨折采用MIPO技術(shù)治療的臨床研究報(bào)道卻并不多見(jiàn)。為此，本院開(kāi)展了該項(xiàng)病例觀察研究，以考察MIPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的功能及影像學(xué)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年5月至2010年5月因脛骨平臺(tái)移位性骨折接受MIPO技術(shù)治療的病例資料。術(shù)前存在神經(jīng)損傷，同側(cè)或?qū)?cè)肢體脛骨平臺(tái)骨折之外的其他骨折損傷，Gustilo I型以上的開(kāi)放性脛骨平臺(tái)骨折以及既往患有精神性疾病的病例被排除在本研究之外。共有41例（41膝）患者納入本研究，平均年齡（40±14）歲；其中，男35例，女6例；年齡小于或等于45歲者28例，大于或等于60歲者4例。根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折的Schatzker分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，IV型5例，V型7例，VI型10例。所有病例均于損傷后5～7d，軟組織腫脹減退后實(shí)施MIPO手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有病例術(shù)前均行脛骨近端及膝關(guān)節(jié)X線片檢查，必要時(shí)行三維CT重建檢查，以評(píng)估骨折的復(fù)雜性并據(jù)此制訂手術(shù)方案。術(shù)中患者取仰臥位于手術(shù)床上，麻醉開(kāi)始后，靜脈滴注抗菌藥物以預(yù)防傷口感染。C型臂X線機(jī)透視下，采用骨折復(fù)位鉗、股骨牽開(kāi)器等器械，通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)對(duì)骨折斷端實(shí)施復(fù)位。對(duì)于關(guān)節(jié)面壓縮較為嚴(yán)重者，在脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨下骨區(qū)域做一長(zhǎng)約1cm的小切口，然而應(yīng)用骨鑿經(jīng)此切口開(kāi)窗，撬撥抬起坍陷的軟骨下骨，進(jìn)而使坍陷的關(guān)節(jié)面得以復(fù)位。對(duì)于形成的軟骨下缺損區(qū)，采用自體髂骨植骨填充。

透視復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折損傷情況，在內(nèi)側(cè)和（或）外側(cè)創(chuàng)建皮下隧道，采用1枚內(nèi)側(cè)或外側(cè)鋼板，或內(nèi)、外側(cè)雙鋼板實(shí)施骨折的維持復(fù)位固定。鋼板類型選擇4.5mm L形或T形普通支持鋼板。經(jīng)皮置入鋼板后，再次透視檢查骨折復(fù)位情況，最后經(jīng)皮置入鋼板螺釘和拉力螺釘。

術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)2周，直至手術(shù)部位軟組織腫脹消退。之后取出保護(hù)性支具，逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)鍛煉以及股四頭肌肌力訓(xùn)練。6周內(nèi)避免負(fù)重活動(dòng)，可執(zhí)拐非負(fù)重下床活動(dòng)。以后根據(jù)X線檢查骨折愈合情況逐步負(fù)重行走。

1.3 評(píng)估方法 在術(shù)后1、3、6及12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床以及影像學(xué)隨訪，每次隨訪中通過(guò)X線片對(duì)患者的骨折愈合及復(fù)位維持情況進(jìn)行評(píng)估（圖1），于術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，通過(guò)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及Rasmussen評(píng)分系統(tǒng)［4］考察患者的功能效果。Rasmussen解剖復(fù)位評(píng)分18分為優(yōu)，12～17分為良，12分以下為差；Rasmussen功能評(píng)分27～30分為優(yōu)，20～26分為良，20分以下為差。

2 結(jié) 果

本組病例的平均手術(shù)時(shí)間（113±28）min；平均住院時(shí)間（5.8±1.5）d。1例（2.4%）SchatzkerⅢ型病例在術(shù)后7d內(nèi)出現(xiàn)遲切口淺表感染，經(jīng)局部處理后感染情況得以控制，未發(fā)展為深部感染，其余病例手術(shù)切口均一期愈合，均未出現(xiàn)手術(shù)部位的淺表或深部感染情況。

術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，所有病例骨折均獲愈合，平均Rasmussen解剖復(fù)位評(píng)分為（15.1±2.2）分；功能評(píng)分為（25.3±3.2）分。平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為（118°±10°）。根據(jù) Rasmus－sen解剖復(fù)位評(píng)分，優(yōu)10例，良28例，差3例（其中SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型各1例），復(fù)位優(yōu)良率為93%。38例復(fù)位優(yōu)良的病例中27例（71%）的年齡小于或等于45歲；而3例復(fù)位不佳的病例中2例（67%）的年齡大于或等于60歲（P＝0.019）。根據(jù)Rasmussen功能評(píng)分，優(yōu)18例，良19例，差4例（其中SchatzkerⅢ型2例，SchatzkerⅠ、Ⅱ型各1例），功能效果優(yōu)良率為90%。功能效果良好的37例患者中27例（73%）的年齡小于或等于45歲，而功能效果較差的4例患者中3例（75%）的年齡大于或等于60歲（P＝0.003）。

圖1 脛骨平臺(tái)骨折采用MIPO手術(shù)前、后X線表現(xiàn)

3 討 論

脛骨近端軟組織覆蓋較為薄弱，脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生后，其軟組織損傷通常較為嚴(yán)重，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的局部軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高［5］。MIPO技術(shù)通過(guò)間接復(fù)位，經(jīng)皮置入鋼板實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折復(fù)位固定，對(duì)骨折斷端及其周圍軟組織的損傷很小，可有效保護(hù)骨折斷端血供，相比切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，MIPO技術(shù)更有利于骨折的愈合，且感染等軟組織并發(fā)癥發(fā)生率也更低［5］。另外，MIPO由于采用經(jīng)皮技術(shù)，其皮膚切口及其瘢痕均較小，因此，手術(shù)部位相比切開(kāi)復(fù)位技術(shù)也更為美觀［6］。

Barei等［5］實(shí)施的一項(xiàng)病例觀察研究顯示，83例脛骨平臺(tái)骨折病例采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后，盡管患者最終的功能效果尚可，但20%的病例出現(xiàn)了傷口淺表感染或手術(shù)部分的深部感染。本研究中，所有脛骨平臺(tái)骨折病例經(jīng)MIPO技術(shù)實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)后，除1例SchatzkerⅢ型病例在術(shù)后7d內(nèi)出現(xiàn)遲切口淺表感染之外，其余病例均未出現(xiàn)傷口的淺表或深部感染，因此，脛骨平臺(tái)骨折采用MIPO技術(shù)治療其感染等軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率較低，這與之前的相關(guān)報(bào)道結(jié)論一致［7－9］。

在骨折復(fù)位維持方面，以往研究顯示，MIPO固定脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)位滿意率為91%～100%［10－11］。在本研究最終的隨訪中，93%的病例骨折復(fù)位效果滿意，這與之前的報(bào)道水平相當(dāng)。另外，本研究中90%患者的功能效果良好，高于之前Partenheimer等［12］報(bào)道64%的優(yōu)良率，與 Oh等［11］報(bào)道91%的優(yōu)良率相當(dāng)。Stevens等［2］研究表明，年齡是脛骨平臺(tái)骨折治療效果的一項(xiàng)重要預(yù)測(cè)因素，老齡患者通常存在一定程度的關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷后這種關(guān)節(jié)退變情況將會(huì)進(jìn)一步加劇。本研究顯示，4例功能效果不佳的病例中3例患者的年齡大于或等于60歲，表明在脛骨骨折的MIPO治療中，年齡因素仍然是影響其功能效果的一項(xiàng)重要因素。

在本研究中，除1例年輕病例骨折復(fù)位效果較差而功能效果較好之外，其余患者的功能效果均與其骨折的解剖復(fù)位效果相關(guān)。4例功能效果不佳的病例中，2例為SchatzkerⅢ型骨折，但18例Schatzker V型或VI型的病例均實(shí)現(xiàn)了良好的功能及復(fù)位效果。因此，脛骨平臺(tái)骨折的Schatzker分型或不會(huì)顯著影響MIPO技術(shù)的治療效果。

在研究的局限性方面，本研究中所有病例均采用普通支持鋼板實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)，未采用當(dāng)前較為流行的解剖型鎖定鋼板器械，因此，本研究尚不能明確采用解剖鎖定鋼板固定是否能進(jìn)一步提高手術(shù)的治療效果。另外，本研究的病例隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此MIPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的長(zhǎng)期療效如何，也需進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，脛骨平臺(tái)骨折采用MIPO技術(shù)治療可使患者獲得良好的臨床效果，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低，老齡是其效果不佳的重要預(yù)測(cè)因素。

［1］ Tang X，Liu L，Tu CQ.Timing of internal fixation and effect on Schatzker IV－VI tibial plateau fractures［J］.Chin J Traumatol，2012，15（2）：81－85.

［2］ Stevens DG，Beharry R，McKee MD，et al.The long－term functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures［J］.J Orthop Trauma，2001，15（5）：312－320.

［3］ Lachiewicz P，F(xiàn)uncik T.Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1990，25（9）：210－215.

［4］ 陳佳，龍興敬，楊世林.閉合復(fù)位及經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折17例療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（21）：2957－2958.

［5］ Barei DP，Nork SE，Mills WJ，et al.Complications associated with internal fixation of high－energy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two－incision technique［J］.J Orthop Trauma，2004，18（10）：649－657.

［6］ Laible C，Earl－Royal E，Davidovitch R.Infection after spanning external fixation for high－energy tibial plateau fractures：is pin site－plate overlap aproblem？［J］.J Orthop Trauma，2012，26（2）：92－97.

［7］ Zhang Y，F(xiàn)an DG，Ma BA.Treatment of complicated tibial plateau fractures with dual plating via a 2－incision technique［J］.Orthopedics，2012，35（3）：e359－364.

［8］ Weaver MJ，Harris MB，Strom AC.Fracture pattern and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibial plateau fractures［J］.Injury，2012，43（6）：864－869.

［9］ 關(guān)多慶.鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折23例療效研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（30）：3092－3093.

［10］Oh JK，Oh CW，In－Ho Jeon M，et al.Percutaneous plate stabilization of proximal tibial fractures［J］.J Trauma，2005，5（9）：429－435.

［11］Oh CW，Oh JK，Kyung HS，et al.Double plating of unstable proximal tibial fractures using minimally invasive percutaneous osteosynthesis technique［J］.Acta Orthopaedica，2006，77（3）：524－530.

［12］Partenheimer A，G?sling T，Müller M，et al.Management of bicondylar fractures of the tibial plateau with unilateral fixed－angle plate fixation［J］.Der Unfallchirurg，2007，110（8）：675－683.