后腹腔鏡下腎脂肪囊外途徑治療乳糜尿的臨床療效分析

佘 先，李仁舉，冉 強，謝江凌，林 杰，楊 輝，杜 虎

（1.重慶市黔江中心醫院泌尿外科 409000；2.重慶市第三人民醫院泌尿科 400014）

乳糜尿為一臨床癥狀性診斷，多見于晚期班氏絲蟲感染的并發癥。后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術是目前較成熟的治療乳糜尿的手術方法。本文將2006年1月至2012年4月黔江中心醫院施行后腹腔鏡腎脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結扎術的38例患者與同期行脂肪囊內途徑腎臟完全或次全游離腎蒂淋巴管結扎術的73例患者進行對比，評價不同術式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者111例，其中，男60例，女51例，年齡35～76歲，平均（55.0±18.6）歲，體質量指數（BMI）15～28 kg／m2，平均（19±2.4）kg／m2。乳糜尿病史0.5個月至40年，平均30年。主要表現有不同程度的乳糜尿、乳糜血尿、消瘦、貧血等，均在高脂飲食、飲酒、勞累或劇烈運動后乳糜尿出現或加重。所有患者術前行尿乳糜試驗為陽性，脂肪餐后膀胱鏡定位檢查確定乳糜尿來源，證實來源于左側50例、右側54例，雙側7例。所有手術患者按照國際麻醉5級評分法進行麻醉前評分（ASA），其中Ⅰ級38例，Ⅱ級73例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者采用全麻，健側臥位，抬高腰橋，三孔技術及后腹腔氣腹制備參見Zhang等［1］報道的方法。（1）腎脂肪囊外途徑（Ⅰ組）：進入腹膜后間隙，沿腰肌旁切開腎周筋膜，于腰肌表面向腹側推開腎周脂肪囊，在脂肪囊外尋找并顯露腎動脈及血管鞘，可見增粗淋巴管，將其與腎動脈鞘及脂肪結締組織一并切斷；較粗的淋巴管上鈦夾夾閉后切斷，細小淋巴管（≤0.2cm）電凝后切斷。于腎動脈深面稍下方顯露腎靜脈，同法處理腎靜脈旁含淋巴管的脂肪及結締組織。其上方游離至腎上腺平面，不需游離到腎上極。同一平面游離輸尿管上段，在腎脂肪囊外游離腎下極，以能顯露腹側腎蒂為止，打開腹側腎靜脈鞘，在同一平面切斷包含淋巴管的脂肪及結締組織，腎動靜脈之間組織在抬高腎下極情況下均能完全顯露后切斷（圖1）。（2）腎脂肪囊次全或完全游離途徑（Ⅱ組）：同Ⅰ組方式尋找及處理腎動脈旁含淋巴管的脂肪及結締組織，打開腎脂肪囊，游離輸尿管上段，先于腎表面游離腎下極，在腎包膜外間隙完全游離裸露腎臟，完整顯露腎蒂；同Ⅰ組方式切斷包含淋巴管的脂肪及結締組織，將腎上極包膜與腰肌縫合固定腎臟，防止腎下垂。次全游離者保留腎上極部分脂肪囊，防止腎下垂，不需固定腎臟（圖2）。

圖1 腎脂肪囊外途徑（Ⅰ組）

圖2 腎脂肪囊次全或完全游離途徑（Ⅱ組）

1.2.2 效果評價 手術方式隨機分為腎脂肪囊外途徑（Ⅰ組）和腎脂肪囊次全或完全游離途徑（Ⅱ組）。比較兩組患者年齡、性別、患側、BMI、ASA、手術時間、術中出血量、術后鎮痛率、術后胃腸功能恢復時間、放置引流管時間、術后恢復工作時間、術后住院時間及并發癥等指標間的差異。

1.3 統計學處理 數據采用SPSS13.0軟件進行分析處理，計量資料組間比較用兩樣本t檢驗；計數資料組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA評分及患病部位方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術情況及并發癥的比較 兩組患者手術均獲成功。其中Ⅱ組中1例因術中與周圍組織粘連較重分離困難，中轉開放手術；1例經脂肪囊完全游離途徑術后切口出現紅腫及滲液等感染征象，經抗感染、換藥及局部熱療后切口愈合良好。Ⅱ組隨訪2年后，有5例出現腎下垂，其中2例出現不同程度血尿、腰痛，經指導休息及對癥治療后癥狀緩解；2例（2.7%）術后隨訪6個月出現乳糜尿復發，其中1例不愿行進一步手術，經指導發作期間臥床休息、忌食高脂飲食和劇烈活動、多飲水等保守治療后癥狀緩解。另1例經開放手術，術中于腎動、靜脈間見一淋巴管殘留，予結扎后乳糜尿消失，后續隨訪3年無復發。其余患者手術效果滿意。

Ⅰ組中所有患者隨訪無乳糜尿復發，術后乳糜尿消失，乳糜尿定性試驗轉陰，患者營養狀況得到改善。脂肪囊外途徑手術組在手術時間、術中出血量、術后鎮痛率、術后胃腸功能恢復時間、放置引流管時間、術后恢復工作時間、術后住院時間及并發癥等方面均優于脂肪囊內途徑手術組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

表2 兩組患者手術情況比較

▲：P＜0.05，與Ⅱ組比較。

組別 n 手術時間（min）術中出血量（mL）術后鎮痛率（%）胃腸功能恢復時間（h）放置引流管時間（d）術后恢復工作時間（d）術后住院時間（d）復發率（%）Ⅰ組 38 91.6±23.8▲ 12.2±3.8▲ 2.8±1.1▲ 30.1±9.9▲ 1.9±0.8▲ 16.2±2.6▲ 6.8±2.1▲0Ⅱ組 73 127.9±54.5 32.8±5.3 8.9±3.4 48.8±8.7 3.3±1.7 18.9±1.2 9.8±2.7 2.7

3 討 論

乳糜尿大多由絲蟲病引起，少數可由淋巴管炎、損傷、腫瘤等內部或外來壓迫使淋巴引流動力學發生改變，使淤滯的淋巴液向腎盞穹窿部淋巴管擴張破潰進入尿液，造成乳糜漏致乳糜尿；腎內與淋巴伴行的毛細血管在腎乳頭部破潰可出現乳糜血尿［2］。在感染絲蟲病大多5～20年后發病，以中老年人多見，多在勞累、受涼、劇烈運動及高脂肪餐后發病，并與體位有一定相關性。隨著絲蟲病的基本消滅，該類病例越來越少［3］。本研究患者平均發病年齡在55歲左右，長期乳糜尿發作使脂肪、蛋白丟失，導致營養不良，給患者帶來巨大心理負擔，嚴重者可喪失勞動力，因此，采取積極的治療措施極其重要。

乳糜尿治療方法很多，自1952年Katamine首次報道腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿以來，大量研究報道經腹腔鏡手術治療乳糜尿能取得良好效果［4－7］。多數學者采用脂肪囊內途徑，由于需完全游離腎臟，創傷仍較大。有文獻報道脂肪囊外行腎蒂淋巴管結扎治療乳糜尿，具有創傷小、出血少、并發癥少等優點［8－9］。

腎臟淋巴系統分深淺兩組，淺組引流腎被膜，深組引流腎實質，兩組淋巴管均與腎門淋巴結相通，由腎門進出腎臟。本研究中，早期行傳統后腹腔鏡脂肪囊內完全游離途徑腎蒂淋巴管剝脫術，完全剝離腎周脂肪囊，手術均獲成功［10］。為防止腎下垂，本研究于2008年始進行保留腎上極3～5cm脂肪囊，術后不作腎臟固定，無1例復發。隨后對此術式進一步改進，僅游離腎中下部脂肪囊行腎蒂淋巴管結扎術，術后效果肯定。于2009年始在上述術式上進一步改進，切開后層部分腎周筋膜后，完全保留腎周脂肪囊，完整保留腎臟被膜與附近器官韌帶，不做腎周淋巴管剝離結扎；保留腎周脂肪囊形成一保護層，游離腎臟少，與腎脂肪囊次全或完全游離途徑比較，腎臟相對固定，損傷小，防止了腎下垂及腎扭轉，減少了手術并發癥的發生率，縮短了手術時間。該術式術后患者清醒即可下床活動，減輕患者臥床痛苦，腸功能恢復早，亦大大減少了住院費用，隨訪3～24個月無復發。本研究與國內陳仁富等［11］研究結果相吻合。

另外，本研究還顯示，脂肪囊外途徑行腎蒂淋巴管結扎術，不僅療效肯定，而且在手術時間、術中出血量、并發癥方面均較傳統脂肪囊內手術途徑少，可作為腎蒂淋巴管結扎手術標準術式。作者體會：（1）手術操作完全保留脂肪囊，腎蒂淋巴管游離、結扎均需處于同一平面；術中可在腎蒂背側、腹側處理后各放置一紗布條作參照，將腎下極抬高，觀察確無殘留后方可結束手術。（2）充分并盡量徹底結扎腎動、靜脈之間的淋巴結締組織是該手術關鍵。因腹腔鏡下部分淋巴管與腎靜脈區分困難時，可向近心端游離以鑒別是否為淋巴管，若出現漏扎易致乳糜尿復發。本研究中1例患者因術中將淋巴管誤認為腎小靜脈未行結扎，術后復發，經再次手術結扎后癥狀消失。（3）在結扎腎動、靜脈頭側淋巴管時，上極需結扎到腎上腺層面。（4）在打開腎周筋膜后游離脂肪囊時，為完整保留脂肪囊，盡量靠近腰肌向腹側鈍性游離，避免造成手術解剖紊亂。（5）分離腎蒂時滲血可放置紗布壓迫，大多數分鐘可止血，勿需反復電凝造成進一步損傷或立即改開放手術。（6）術中出現腹膜損傷，若暴露困難，可再穿刺入一Trocar協助手術，不需縫合腹膜或轉開放手術。（7）肥胖患者行脂肪囊外途徑手術時，因脂肪多，可行部分脂肪組織切除或改次全性腎脂肪囊外途徑手術。

本研究證實，后腹腔鏡下腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿效果肯定，與脂肪囊內手術途徑比較，其創傷小、恢復快、并發癥少、低復發率，值得臨床推廣。

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