經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流后擇期腹腔鏡手術(shù)治療高危結(jié)石性化膿性膽囊炎40例

黃尚書，梁偉新，羅莉蕓

（廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院普外科 528500）

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經(jīng)成為治療慢性結(jié)石性膽囊炎的首要選擇，而且手術(shù)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于急性結(jié)石性化膿膽囊炎的治療［1］。盡管老年人主要臟器功能呈減退趨勢，甚至出現(xiàn)主要臟器功能不全，LC仍是首選，而不應(yīng)成為老年患者的禁忌證［2］。但對于老齡高危的急性結(jié)石性化膿性膽囊炎患者，選擇適合的手術(shù)時(shí)機(jī)、安全有效手術(shù)方式尤為重要。2010年以來本院行LC治療的高危老年急性結(jié)石化膿性膽囊炎患者76例，對其中部分病例先予以在超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流（perculaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），先控制炎癥后再擇期行LC術(shù)，以探討腹腔鏡手術(shù)治療高危急性結(jié)石性化膿性膽囊炎的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共76例，其中，男30例，女46例，年齡60～82歲，平均（71±18.2）歲。所有病例均有右上腹部疼痛急性發(fā)作病史，其中體溫大于或等于38℃者共60例；體查時(shí)右上腹部有明顯的壓痛，其中有明顯的局限性腹膜炎者53例，并均可以在體表捫及腫大的膽囊，墨菲氏征（＋）；20例鞏膜輕度黃染；實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí) WBC≥10.0×109／L，肝功能檢查示ALT、AST高于正常值者30例，總膽紅素高于正常值者32例，所有患者術(shù)前均行彩色B超、CT及術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽道造影等影像學(xué)檢查以排除膽總管結(jié)石。影像學(xué)檢查提示膽囊結(jié)石、膽囊腫大、膽囊壁增厚大于或等于5mm以上者56例，其中提示膽囊頸部或者壺腹部結(jié)石嵌頓者20例。合并糖尿病10例，慢性梗阻性肺病、慢性支氣管炎20例，肺炎、胸腔積液5例，冠心病、心律失常、陳舊性心肌梗死28例，高血壓病3l例，急慢性腎功能不全4例，陳舊性腦梗死3例，10例合并有2種以上疾病。術(shù)中膽囊穿刺或者術(shù)前經(jīng)皮膽囊穿刺先引流患者均抽出膿液并行細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后病理檢查證實(shí)為急性化膿性膽囊炎甚至為壞疽性膽囊炎。其中65例完成LC，其余11例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)切除膽囊。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 患者入院后按照是否接受PTGD分為常規(guī)急診LC者為A組和先接受PTGD后再擇期行LC術(shù)者為B組。其中，A組36例，患者在發(fā)病后72h內(nèi)接受LC術(shù)；B組40例，先穿刺引流，抗感染治療7～10d，待腹痛消失，各項(xiàng)檢查正常后再擇期行LC術(shù)。兩組患者間各項(xiàng)臨床資料指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 B超引導(dǎo)下局部麻醉經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流者，以8F豬尾巴導(dǎo)管經(jīng)皮肝穿刺行膽囊引流，并將引流的膿性膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)。引流后繼續(xù)抗感染治療，并間斷經(jīng)導(dǎo)管沖洗膽囊，炎癥控制后擇期手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)采用常規(guī)的3孔法，視術(shù)中情況可改為4孔法。如果處理困難則中轉(zhuǎn)開腹行LC術(shù)。手術(shù)常規(guī)于Winslow孔放置引流管引流。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征消失，B超檢查結(jié)石明顯消失；顯效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，B超檢查結(jié)石數(shù)目明顯減少1／2以上或結(jié)石體積變小1／2以上；有效：癥狀、體征有所減輕，B超檢查結(jié)石較治療前減少或變??；無效：癥狀或體征無好轉(zhuǎn)或無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后常見的并發(fā)癥（切口感染、肺炎、胸腔積液、膽漏、膽囊床積液）等觀察指標(biāo)計(jì)入分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間比較 全組患者均無死亡病例。其中A組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥為36.11%（13／36）；B組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥為15.00%（6／40），B組所有病例均成功行穿刺膽囊引流，并無膽漏、出血、血?dú)庑氐却┐桃鞑l(fā)癥發(fā)生，引流大約10d后再行LC術(shù)。兩組患者腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥有肺炎、雙側(cè)胸腔積液、切口感染、膽漏等，其中，肺炎最多，共14例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率比較

2.2 兩組患者療效比較 A組總有效率明顯低于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較［n（%）］

3 討 論

膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎是臨床上常見的疾病，而急性化膿性膽囊炎的病因主要為結(jié)石梗阻，膽囊內(nèi)膽汁流出不暢所致，常容易導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔，形成腹膜炎甚至感染性休克［3］。急性結(jié)石性化膿性膽囊炎行LC手術(shù)已經(jīng)普遍開展，但中轉(zhuǎn)開腹率仍然高達(dá)35%［1］。膽囊結(jié)石的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增加而升高，一般在70歲以上的人群中發(fā)病率為13%～50%［2］，而老年人大多存在各種并發(fā)癥，如冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、心肺功能不全等疾病，易導(dǎo)致誤診且病情常表現(xiàn)為發(fā)展迅速。此時(shí)急診手術(shù)對高齡多病患者來說是巨大的打擊，術(shù)后可并發(fā)肺炎等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大為增加，手術(shù)死亡和并發(fā)癥均較高。即使行開腹膽囊造瘺術(shù)，死亡率也達(dá)6%～20%［4］，主要的危險(xiǎn)來自對全身麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然手術(shù)治療尤其是腹腔鏡手術(shù)是急性結(jié)石性化膿性膽囊炎的常用治療方法，有時(shí)只能急診手術(shù)。但由于急性化膿性膽囊炎時(shí)膽囊壁及Calot三角、肝十二指腸韌帶等組織充血水腫明顯，膽囊局部與周圍粘連，甚至膽囊壞死穿孔，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多。如果行腹腔鏡手術(shù)，則中轉(zhuǎn)開腹概率大［5－6］。目前，研究表明急性結(jié)石性化膿性膽囊炎發(fā)病后72h內(nèi)腹腔鏡手術(shù)成功概率大，但72h后隨時(shí)間延長中轉(zhuǎn)開腹的概率明顯增高。如果急性期經(jīng)過治療緩解后，以后再擇期手術(shù)，則能夠明顯降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡手術(shù)的成功率與慢性膽囊炎相當(dāng)［7－9］。

雖然絕大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為急性結(jié)石性化膿性膽囊炎適宜“早期手術(shù)”，且有人認(rèn)為發(fā)病72h內(nèi)視為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，但迄今尚無公認(rèn)的早期腹腔鏡膽囊切除的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。針對結(jié)石性化膿性膽囊炎，尤其是結(jié)石嵌頓引起的化膿性膽囊炎，PTGD是近年臨床上對于不適合急診手術(shù)治療的膽囊炎患者采取的一種新的治療方法，通過B超的準(zhǔn)確定位保證了穿刺位置的準(zhǔn)確性，能有效地避免誤傷血管及膽瘺的發(fā)生。PTGD引流術(shù)能夠使膽囊內(nèi)的壓力迅速降低，在積極抗感染治療的配合下，患者膽囊及膽囊周圍炎癥可以迅速得到控制，腹痛消失，組織水腫明顯消退。但PTGD并不能夠徹底根治疾病，手術(shù)治療仍然是最終選擇［10－11］。有報(bào)道引流后選擇小切口手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也大為降低［12］。由于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不同，文獻(xiàn)報(bào)道中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異較大。本研究A組與B組的中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的手術(shù)并發(fā)癥和總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，印證了先予以引流后再擇期LC手術(shù)的可行性，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

PTGD作為一種微創(chuàng)治療手段，在B超引導(dǎo)下操作相對簡單，可以迅速緩解感染中毒癥狀，使高齡患者平穩(wěn)度過炎癥急性期。對于高齡患者來說，PTGD雖然不能夠根治病因，但能夠?qū)⒓毙匝装Y予以積極控制，待平穩(wěn)度過急性期，經(jīng)過充分的圍術(shù)期的準(zhǔn)備后再手術(shù)治療［13－15］，二期再結(jié)合LC手術(shù)，對減少術(shù)后并發(fā)癥有積極意義。

［1］ 江斌，付應(yīng)峰，陳孝平.急性壞疽性膽囊炎69例的腹腔鏡治療［J］.中華普通外科雜志，2007，22（6）：413－415.

［2］ Mope BC，Smith JB，Lawdahl RB，et al.Management of acute cholecystitis in critically ill patients：contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy［J］.Am Surg，2010，76（7）：708－712.

［3］ 郭定剛，陳福春，邱振明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在壞疽性膽囊炎中的應(yīng)用［J］.肝膽胰外科雜志，2005，17（3）：237－238.

［4］ Huang CC，Lo HC，Tzeng YM，et al.Pereutaneous transhepatie gall bladder drainage：a better initial therapeutic choice for patients with gall bladder perforation in the emergency department［J］.Emerg Med J，2007，24（12）：836－840.

［5］ Tsushimi T，Matsui N，Takemoto Y，et al.Early laparoscopic cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis［J］.Surg Laparosc Endosc Pereutan Tech，2007，17（1）：14－18.

［6］ 張成武，趙大建，鄒壽春，等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹影響因素的探討［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12（12）：821－824.

［7］ 黃建，謝偉，孫安仁，等.經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺處理高危急性膽囊炎53例分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29（13）：1351－1352.

［8］ 鄧海成，蔡云峰，崔偉珍，等.急性重癥膽囊炎腹腔鏡手術(shù)前PTGD的效果分析［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2010，10（3）：175－177.

［9］ 侯克柱，龔華，朱松，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合二期小切口膽囊切除在高齡高危急性梗阻性膽囊炎中的應(yīng)用［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18（6）：424－426.

［10］李文忠，張志謄，田興榮.高齡患者膽囊切除風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期處理［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（7）：701－702.

［11］葉永強(qiáng)，陳貝健，王戈，等.腹腔鏡復(fù)雜性膽囊切除術(shù)治療體會(huì)（附647例報(bào)道）［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（4）：363－364.

［12］王秋生.LC膽管損傷的發(fā)生與防范［J］.中華消化外科雜志，2008，7（1）：78－80.

［13］高榮軍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽汁瘺及膽管損傷臨床分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（4）：359－360.

［14］Sharp CF，Garza RZ，Mangram AJ，et al.Partial cholecystectomy in the setting of severe inflammation is an acceptable consideration with few long－term sequelae［J］.American Surgeon，2009，75（3）：249－252.

［15］Zuber－Jerger I，Endlicher E，Kullmann F，et al.A new grading system to evaluate the risk of endoscopic retrograde cholangiopancreatography［J］.J Gastroenterol，2009，44（2）：160－165.