腸道空氣瘺：亟待攻克的腹部外科難題＊

張連陽

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心，創傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室，重慶 400042）

張連陽

腸瘺是腹部創傷等危急重癥患者中常見的災難性并發癥，盡管包括外科手術在內的醫學進展顯著，但腸瘺仍有較高的并發癥率和死亡率［1］。腸道空氣瘺（enteroatmospheric fistula，EAF）是腸腔瘺口直接暴露在空氣中，沒有皮膚、皮下、其他腸管或組織覆蓋，區別于有連接胃腸與腹壁皮膚的瘺管的傳統腸外瘺［2］。也稱暴露性腸瘺（exposed fistula），見于嚴重創傷實施損害控制性剖腹術后、腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）開放腹腔術后、腹壁缺損、腹部手術后切口感染或裂開等情況，是所有的腹壁缺損中最復雜的外科挑戰，被稱為“外科噩夢”（surgical nightmare）。近年來，隨著嚴重創傷救治水平的提高，包括開放腹腔手術的應用增多，危重患者在ICU的存活時間延長，此類患者越來越常見，但此時患者通常被外科醫師認為已“病入膏肓”，不可救治，而消極對待。本文簡述EAF的研究進展，以期為同道提供借鑒。

1 病理生理

1.1 發病因素 對于因腹腔臟器穿孔或創傷等無法在無張力條件下關閉腹腔而需施行暫時性腹腔關閉術的患者，負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）輔助的手術方法是標準治療方法［3－4］。由于有報道稱應用VSD后在腸管損傷修補處、吻合口，甚至在沒有行腸道縫合的正常腸道處發生腸瘺，學者們懷疑VSD的泡沫材料接觸腸道后腐蝕導致腸瘺，如同腹腔內留置的聚丙烯補片可能移位入腸道一樣。目前，尚不能確定泡沫材料對腸瘺形成的影響。Heller等［5］報道使用VSD方法開放腹腔治療的9例患者中2例發生腸瘺，但他認為泡沫材料連續使用，可減輕間斷換藥等導致的腸道機械性損傷。作者有在結腸損傷修補外置的腸道上直接使用VSD泡沫材料7d后成功還納的經驗［6］。

除了開放腹腔、VSD應用等因素外，與EAF發生的高危因素包括腸道損傷、修補處漏或吻合口漏，外露腸道換藥，腸管旁應用人工網片，與腹壁粘連但腸管因切口裂開而撕裂等。但有學者認為與其腹部損傷的嚴重程度無關［7］。

1.2 流行病學 此類患者與腹壁缺損密切相關，美國每年有超過250 000例的腹壁切口疝被修復，但腹壁缺損伴發腸瘺、EAF的具體發病率不清楚。7%～12%的開放腹腔患者罹患EAF［7］，EAF被 認 為 是 開 放 腹 腔 的 報 應 （the nemesis of the open abdomen）。

1.3 危害 瘺可見于胃腸道各處，洛杉磯南加利福利亞醫學中心大學9年內2 373例創傷剖腹手術患者中36例（1.5%）發生腸瘺，發生率依次為結腸（69%）、小腸（53%）、十二指腸（36%）和胃（19%），56%的腸瘺患者有多個空腔臟器損傷，其中61%的患者開放了腹腔［8］。

由于無良好血運的軟組織覆蓋瘺管，事實上根本不存在任何的瘺管，幾乎沒有治愈的可能，從而使EAF成為了一類獨特的、極具挑戰意義的世界性臨床難題。傳統的腸瘺治愈率約為30%，排除克羅恩病、癌癥、放療及短的上皮化瘺道等特殊有害因素的腸瘺治愈率達47%，而未控制感染的腸瘺治愈率僅6%，開放腹腔患者的EAF治愈率則更低。

腹內臟器持續暴露于腸液中，引起持續性腹膜炎伴腸襻炎癥，易導致胃腸道出現新的穿孔，出現更復雜的傷口，感染難以控制，導致嚴重分解代謝等。Teixeira等［8］報道發生開放腹腔患者腸瘺后ICU住院時間增長21d，住院時間增加66d，死亡率達42%［8］。Rao等［9］綜述了29例開放腹腔的患者中，6例出現腸瘺，其中4例（66%）死亡。

2 預 防

EAF救治的最佳方法是預防其發生。首先是嚴格掌握開放腹腔的指征，對于嚴重細菌性腹膜炎患者僅在常規外科手術治療無效時才考慮開放腹腔。在開放腹腔手術操作中應精細保護傷口和內臟，皮膚等自身組織是暴露內臟的最佳臨時性敷料，應盡量一期關閉腹腔。對于開放腹腔患者主張一期修補腸道損傷或切除腸道毀損傷后一期吻合，但傷后5d以上較5d內行修補術瘺發生率升高（12.24%vs 3.26%），應考慮行外置或造口；左半結腸吻合較橫結腸、右半結腸吻合、小腸吻合術后瘺的發生率升高（48%vs 20%，3%，3%）［10］。皮膚無法關 閉時，VSD輔助的暫時性腹腔關閉是標準技術，應在VSD泡沫與腸管之間放置大網膜［3－4］。或應用其他生物性敷料覆蓋腸管。腹部創傷一期關腹失敗患者腸瘺發生率顯著高于成功關腹患者（54%vs 8%）［11］。術后傷口換藥時應仔細保護暴露的腸管，但若長時間換藥，幾乎不可避免地將發生腸瘺。自應用開放腹腔時就考慮盡早確定性關閉腹腔，或早期行刃厚皮片移植封閉創面，以達到最終的腸管確定性保護［12］。計劃性再次剖腹術應由1～2名有經驗且熟悉傷情的醫師進行，仔細保護暴露性腹腔臟器，避免損傷腸管。

3 早期治療

3.1 嘗試封閉腸瘺 由于腸管與腹壁的致密粘連，直接修補瘺口因張力存在而成功率低。但對特殊病例仍然可以嘗試，作者曾有松解周圍皮膚、直接縫合治愈胃空腸吻合口空氣瘺的經驗。2002年Girard報道在EAF處用纖維蛋白膠輔助固定脫細胞真皮基質覆蓋，干濕敷料換藥，控制感染后刃厚皮片移植成功。其脫細胞真皮基質取自貯存的人類皮膚，作為生物支架，有利于創口細胞長入和血管生發；纖維蛋白膠由纖維蛋白原、す因子以及混合有凝血酶的纖維連接蛋白構成，起封閉瘺口和固定Alloderm的作用。

3.2 控制腸瘺污染 此類患者應行腸外營養支持，生長抑素以及合成的類似物可抑制胃腸道激素的分泌和減少腸瘺量，尤其對于高流量的腸瘺患者有效。對于EAF行腸腔內插管是致命的錯誤，不僅不能有效引流，而且將造成瘺口的擴大。若開放腹腔的傷口中發生腸瘺時創面尚未肉芽化成為“冷凍的”內臟團塊，有效引流自瘺口流出的腸液，避免腹腔污染，對控制感染和避免死亡至關重要。結腸瘺可行近側結腸或末段回腸單腔端式去功能性造口。如果腹腔粘連重，經小切口難以確認腸道的遠近端，則可行襻式造口。如果術后發現轉流不全可關閉造口處遠端。但外置腸瘺和近端腸道去功能性造口常因嚴重水腫、腸系膜縮短、腸襻間粘連而無法進行。Subramanian等［13］提出了“漂浮造口”的方法，將塑料筒倉與內臟穿孔的邊緣相縫合以起臨時性覆蓋，再結合應用造口袋實現對污染源的控制直至植皮。對于非開放腹腔患者并發的腸瘺，近來有較多成功應用VSD控制腸瘺流出物并最終治愈腸瘺的報道。Layton等［14］報道，適當沖洗以減輕污染后，將軟硅膠材質的嬰兒奶嘴放置在位于EAF上，通過奶嘴中袋Foley導管進行引流，EAF周圍內臟表面結合應用VSD。2011年Saverio等［15］改良了該技術，在更換VSD敷料過程中，盡量暴露腸瘺，打開創口下部以更好地將瘺口置于外部，從而最小化腹內滲漏機會；用結腸造口術貼覆蓋腸管并隔離腸瘺區域，將奶嘴置于結腸造口術貼之上，并用膠凍樣薄紗包裹奶嘴，可達到更理想的封閉效果。但在術后24h后奶嘴與腸管之間、奶嘴－小管復合體處仍無法避免出現滲漏。另一替代方法是瘺口高效持續吸引，腸液一旦漏出即將其吸走，需要護理人員隨時操作，技術上難以實現24h持續有效。

3.3 將EAF轉變為普通腸瘺 應用筋膜甚至皮膚等血供良好的軟組織覆蓋腸瘺，結合引流，制造一引流通道，將EAF轉變為普通腸瘺。在有軟組織覆蓋的條件下對腸瘺進行插管，是形成有效引流通道的好辦法。由于被灌注良好的軟組織覆蓋，腸瘺可能自行愈合。若未能自行愈合，則待感染控制和患者恢復后切除慢性腸瘺，由于EAF患者通常病情危重，腹腔情況糟糕，對相關腸段的確定性切除常需延擱數月（通常為1年或更長時間）。

腸瘺的管理涉及早期的識別、腸液引流、皮膚保護、膿毒癥控制和營養支持［8］，其局部外科治療被概括為“吸－堵－補”3個階段。其中，早期有效的吸引是患者治愈的基礎，但EAF涉及大面積的內臟暴露，有效吸引腸液、控制膿毒癥非常困難。而且迄今缺乏完整、系統的治療策略和有效的外科技術，導致此類患者的住院時間長、花費高和病死率高。除上述的積極預防、嘗試封閉瘺口、控制腸瘺污染、將EAF轉變為普通腸瘺等措施外，以完全腸外營養的方式進行充分營養支持，消除并發因素（末端梗阻、異物、感染源），有力的心理支持均十分重要。

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