可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體－1對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎早期診斷及預(yù)后的判斷價(jià)值

周 超，沈美珠，梁永杰，李曉寧，王秋波，王 岸，魏 麗

2.上海市第六人民醫(yī)院金山分院；

3.上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院。

呼吸內(nèi)科患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）在醫(yī)院感染中占重要比例?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則意味著脫機(jī)困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)、高病死率及醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加等嚴(yán)重社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。能否早期診斷及先于病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果給予合適的抗菌藥物治療，成為有創(chuàng)機(jī)械通氣患者救治成功的關(guān)鍵。

可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體－1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cells－1，sTREM－1）是細(xì)菌性感染急性期的反應(yīng)物，屬于免疫球蛋白超家族成員，在中性粒細(xì)胞、成熟單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面表達(dá)，其能夠協(xié)同Toll樣受體增強(qiáng)細(xì)菌感染所致的炎性反應(yīng)。因此，檢測(cè)生物體體液中sTREM－1對(duì)診斷細(xì)菌性感染具有潛在的應(yīng)用價(jià)值［1－2］。本研究采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（double antibody sandwich enzyme－linked immunosorbant assay，DAS－ELISA）聯(lián)合檢測(cè)血清及呼出氣冷凝液（EVC）中 sTREM－1的水平，評(píng)估sTREM－1 對(duì)VAP診斷的臨床意義，尋找能夠早期診斷VAP及判斷預(yù)后的特異性生物標(biāo)志物，為VAP的早期診斷及預(yù)后判斷提供新的臨床思路和方法。

材料與方法

一、材料

患者來(lái)自2012年8月至2013年2月上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院和上海市第六人民醫(yī)院金山分院ICU接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的住院患者。剔除接受有創(chuàng)機(jī)械通氣后3 d內(nèi)死亡或放棄治療的患者。所有患者均在治療結(jié)束后評(píng)估，發(fā)生VAP的患者定義為感染組，未發(fā)生VAP的患者定義為非感染組，感染組根據(jù)預(yù)后分為治療有效組和治療無(wú)效組，治療無(wú)效組定義為死亡和撤機(jī)失敗。

二、方法

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 選取入住ICU并接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者為研究對(duì)象，VAP臨床診斷根據(jù)ATS／IDSA2005年制定的《成人醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、護(hù)理院相關(guān)性肺炎管理指南》［3］標(biāo)準(zhǔn)。

（二）檢測(cè)方法 全部患者于機(jī)械通氣后第1、3、5、7天分別采樣靜脈血和EVC各2 mL，靜脈血分離血清，分裝入EP管，做好標(biāo)記，檢測(cè)前放置－20℃以下低溫保存，成批檢測(cè)。采用 DASELISA測(cè)定血清和EVC中sTREM－1水平，檢測(cè)方法按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。人sTREM－1 ELISA試劑盒由美國(guó)RB.abcam.RD公司提供，采用芬蘭Labsystems Multiskan MS－352型全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)，于波長(zhǎng)450 nm波長(zhǎng)下讀取各孔的吸光度（A值），以A值為縱坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線讀取樣品中sTREM－1的濃度。

（三）臨床其他資料的收集 所有患者均于機(jī)械通氣后第1、3、5、7天分別采集下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并記錄培養(yǎng)結(jié)果，記錄機(jī)械通氣治療后轉(zhuǎn)歸（死亡和撤機(jī)失?。┑荣Y料。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，兩組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以1－特異度為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)，作受試者工作曲線（receiver－operating characteristic curve，ROC 曲線），得出靈敏度和特異度，并計(jì)算sTREM－1對(duì)VAP的診斷效能。ROC曲線下面積（AUC）比較使用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較使用Dunnett法檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者機(jī)械通氣治療后轉(zhuǎn)歸

累計(jì)37例患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并附合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中感染組24例，男18例，女6例，年齡21～85歲，包括治療有效組14例，治療無(wú)效組10例。感染組患者基礎(chǔ)疾病有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）10例，腦血管意外7例，外科術(shù)后5例，晚期肺癌1例，支氣管擴(kuò)張1例；非感染組13例，男9例，女4例，年齡26～80歲。非感染組患者基礎(chǔ)疾病有COPD6例，腦血管意外3例，外科術(shù)后3例，社區(qū)獲得性肺炎1例。感染組和非感染組的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、感染組與非感染組不同時(shí)間點(diǎn)血清和EVC中sTREM－1水平比較

第1天，治療有效組、治療無(wú)效組及非感染組間血清及EVC中sTREM－1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第3天和第5天，感染組血清和 EVC中sTREM－1水平較非感染組明顯升高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。第7天，治療無(wú)效組血清和EVC中sTREM－1仍處較高水平，與治療有效組、非感染組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而治療有效組與非感染組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。感染組與非感染組不同時(shí)間點(diǎn)血清和EVC中sTREM－1水平見(jiàn)表1、2。

三、應(yīng)用ROC曲線分析血清和EVC中sTREM－1對(duì)VAP的診斷效能

第3天血清和 EVC 中sTREM－1 ROC AUC分別為0.897、0.909，第5天血清和EVC sTREM－1 ROC AUC分別為0.906、0.898，因此，兩者早期診斷VAP的效能相仿。而第3天血清C反應(yīng)蛋白（CRP）ROC AUC為0.727，診斷效能一般。以第3天EVC中sTREM－1 4.70 ng／mL為 VAP的診斷界值，其靈敏度為95.8%，特異度為92.3%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.8%，陰性預(yù)測(cè)值92.3%。第3天CRP、血清和EVC中sTREM－1的ROC曲線見(jiàn)圖1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)血清sTREM－1濃度比較（ng／mL）Table 1 Serum sTREM－1 concentrations at different time points in different groups（ng／mL）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)EVC sTREM－1濃度比較（ng／mL）Table 2 sTREM－1 concentrations in exhaled ventilator condensate at different time points in different groups（ng／mL）

圖1 第3天CRP、血清和EVC sTREM－1的ROC曲線Figure 1 ROC curves of C－reactive protein and serum and EVC sTREM－1 on Day 3

討 論

目前，VAP依據(jù)胸部X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)行性浸潤(rùn)陰影和下述3項(xiàng)中的2項(xiàng)作出診斷：①發(fā)熱（肛溫）＞38℃；②膿性呼吸道分泌物；③血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L，但據(jù)此作出VAP的診斷特異性不高［4］。盡管保護(hù)性標(biāo)本毛刷（protected specimen brush，PSB）和支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）技術(shù)對(duì)病原學(xué)檢查因存在較高的特異性而備受推薦［5－6］，但在近期使用或更換抗菌藥物的情況下仍可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，其接受抗菌藥物干預(yù)后的閾值界定仍存在疑問(wèn)。同時(shí)，病原學(xué)培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，也不利于指導(dǎo)抗菌藥物的早期應(yīng)用。此外，在VAP患者預(yù)后判斷中（包括死亡、撤機(jī)失敗等）也缺乏值得信賴(lài)的預(yù)測(cè)因子。

sTREM－1是免疫球蛋白超家族成員之一，其選擇性地表達(dá)于中性粒細(xì)胞及高表達(dá)CD14的單核細(xì)胞。由于其能顯著放大由脂多糖（LPS）等細(xì)菌產(chǎn)物引發(fā)的急性炎性反應(yīng)，在感染性疾病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。因此，檢測(cè)體液中sTREM－1對(duì)感染性疾病的診斷具有潛在價(jià)值。在VAP領(lǐng)域，sTREM－1能否作為VAP診斷的預(yù)測(cè)指標(biāo)看法不一。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用快速免疫印跡技術(shù)檢測(cè)BALF中的sTREM－1，以BALF中sTREM－1濃度5 pg／mL作為診斷閾值，對(duì)VAP診斷的靈敏度高達(dá)98%，特異度90%［7］。但在最近的一項(xiàng)研究中，以BALF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，sTREM－1水平并不能預(yù)測(cè)VAP的發(fā)生，以BALF中sTREM－1水平240 pg／mL作為診斷界值，對(duì) VAP診斷的靈敏度為79%，特異度僅為23%，而以EVC中sTREM－1 濃度10pg／mL 作為診斷界值，對(duì)VAP診斷的靈敏度為42%，特異度僅為50%［8］。由于檢測(cè)方法及參考標(biāo)準(zhǔn)差異，在另一項(xiàng)應(yīng)用EVC檢測(cè)sTREM－1水平的研究中發(fā)現(xiàn)，與血清標(biāo)本相比，EVC中sTREM－1水平在VAP患者中顯著升高［9］。但由于該研究納入的樣本數(shù)較少，EVC中sTREM－1的檢測(cè)能否作為VAP預(yù)后判斷的預(yù)測(cè)因子尚待進(jìn)一步研究。

本研究資料顯示，與非感染組比較，感染組患者血清和EVC中sTREM－1水平在第3天、第5天明顯升高（P＜0.01），治療有效組在第7天時(shí)血清和EVC中sTREM－1水平明顯下降（P＞0.05），而非感染組sTREM－1隨病程時(shí)間變化不明顯；與治療有效組及非感染組比較，治療無(wú)效組在第7天仍呈上升趨勢(shì)（P＜0.01）。提示第3天血清和EVC中sTREM－1水平有助于VAP的早期診斷，而第7天血清和EVC中sTREM－1水平可能有助于VAP預(yù)后判斷，在針對(duì)VAP治療的患者中，第7天血清和EVC中sTREM－1水平的持續(xù)上升，提示撤機(jī)失敗和死亡。

進(jìn)一步應(yīng)用ROC曲線分析血清和EVC中sTREM－1對(duì)VAP的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，第3天血清和EVC中sTREM－1 AUC相仿，對(duì)VAP診斷效率較高，兩者AUC經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示第3天血清和EVC中sTREM－1具備相同程度的早期VAP診斷效能，與血清標(biāo)本比較，EVC的獲取更加方便。以第3天EVC中sTREM－1 4.70 ng／mL為 VAP的診斷界值，其靈敏度為95.8%，特異度為 92.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.8%，陰性預(yù)測(cè)值92.3%。

CRP作為傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物被廣泛應(yīng)用于炎性反應(yīng)的評(píng)估，CRP主要由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白，組織炎癥時(shí)，由巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素（interleukin，IL）等刺激肝細(xì)胞合成CRP參與機(jī)體反應(yīng)，其不受其他因素的影響，即使是反應(yīng)低下、常規(guī)檢查正常的患者，CRP也可陽(yáng)性，并隨感染的加重而升高。有研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)CRP的動(dòng)態(tài)變化有助于對(duì)抗菌藥物治療反應(yīng)和預(yù)后的判斷，在一組經(jīng)微生物學(xué)證實(shí)的47例VAP患者中連續(xù)監(jiān)測(cè)CRP水平［4］，結(jié)果顯示，與死亡的VAP患者比較，從第4天開(kāi)始，存活患者的CRP水平均顯著下降；同時(shí)，在抗菌藥物治療第4天，盡管體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)沒(méi)有明顯變化，但在存活的患者中CRP水平是基礎(chǔ)值的62%，而在死亡的患者中CRP水平幾乎無(wú)變化（是基礎(chǔ)值的98%）。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP水平有助于VAP治療效果的評(píng)價(jià)，但同時(shí)需要注意到，CRP作為一種非特異性炎性指標(biāo)，仍缺乏提示細(xì)菌感染的特異性。本研究中，第3天血清CRP ROC AUC為0.727，與血清及 EVC中sTREM－1 ROC AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，推測(cè)在早期VAP診斷中，CRP診斷效能不及sTREM－1。

sTREM－1是否有助于判斷VAP感染病原體種類(lèi)。有研究發(fā)現(xiàn)，血清sTREM－1水平在預(yù)測(cè)膿毒血癥的診斷上優(yōu)于其他參數(shù)（胸膜炎性胸痛、心動(dòng)過(guò)速及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等），在預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果方面，血清sTREM－1 ROC AUC為0.84（95%可信區(qū)間：0.72～0.95）［10］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血清sTREM－1水平有助于鑒別下呼吸道感染病原體種類(lèi)，在社區(qū)獲得性肺炎患者中，血清sTREM－1水平在典型病原體感染中明顯高于非典型病原體感染（分別為65.2 pg／mL 和 25.9 pg／mL）［11］。本組VAP患者中，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌感染7例，其中合并真菌感染4例（獲得平滑念珠菌1株、近平滑念珠菌2株、熱帶念珠菌1株），金葡菌感染1例，因檢出菌株數(shù)較少，在不同感染病原體之間血清和EVC中sTREM－1水平是否存在差別尚有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

綜上所述，血清和EVC中sTREM－1檢測(cè)有助于VAP的早期診斷，應(yīng)用ROC曲線分析第3天和第5天檢測(cè)結(jié)果對(duì)早期VAP診斷具同等效能，第3天檢測(cè)血清和EVC中sTREM－1水平對(duì)VAP診斷具有較高的診斷靈敏度和特異度，同時(shí)，第7天血清和EVC中sTREM－1水平有助于判斷VAP的預(yù)后（撤機(jī)失敗和死亡）。與血清標(biāo)本比較，EVC的獲得更加方便，患者依從性更佳。

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