2008—2011年北京協(xié)和醫(yī)院流感嗜血桿菌耐藥性監(jiān)測

牛 翠，張 輝，楊啟文，李 娜

2.邢臺市第三醫(yī)院檢驗科，河北邢臺 054000。

流感嗜血桿菌（Haemophilus influenzae）是呼吸道感染的重要病原菌之一，可通過呼吸道在人與人之間傳播。也可由鼻咽部侵入血流，導(dǎo)致多種感染性疾病如化膿性腦膜炎、小兒肺炎和血流感染、成人社區(qū)獲得性肺炎、中耳炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和急性鼻竇炎等。近年來由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢，給臨床抗感染治療帶來了許多困難。現(xiàn)對北京協(xié)和醫(yī)院2008—2011年臨床分離的流感嗜血桿菌的耐藥情況作一分析，以指導(dǎo)臨床采取有效的感染控制措施及合理用藥，報道如下。

材料與方法

一、材料

（一）菌株來源 收集2008年1月至2011年12月北京協(xié)和醫(yī)院臨床標(biāo)本分離的流感嗜血桿菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離菌株后共獲223株。

（二）抗菌藥物紙片 氨芐西林、氨芐西林－舒巴坦、阿莫西林－克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢克洛、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、氯霉素、阿奇霉素、四環(huán)素藥敏紙片和V、X因子、V＋X因子紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品。測定β內(nèi)酰胺酶的頭孢硝噻吩紙片為美國BBL公司產(chǎn)品。

（三）培養(yǎng)基 流感嗜血桿菌選擇性培養(yǎng)基以哥倫比亞瓊脂（OXOID公司產(chǎn)品）為基礎(chǔ)制備巧克力平皿，澆注平皿前（約50℃）加入萬古霉素（50 mg／L）。流感嗜血桿菌藥敏培養(yǎng)基（HTM）和營養(yǎng)補充劑SR0158E為英國OXOID公司產(chǎn)品。

（四）VITEK2－NH 試卡 VITEK－2－NH 試卡由法國生物梅里埃公司提供。

二、方法

（一）菌株分離及鑒定 送檢標(biāo)本立即接種血平皿和加萬古霉素巧克力平皿，置于35℃，5%～10%CO2培養(yǎng)24 h。挑取血平皿上不生長、巧克力平皿上生長的無色透明或灰白色半透明、圓形隆起、光滑、邊緣整齊，濕潤不溶血、露滴狀菌落、并有特殊閃光，直徑0.5～1 mm的可疑菌落涂片。革蘭染色呈陰性短小桿菌、球桿菌、少數(shù)呈細(xì)絲狀等多形態(tài)性。同時做衛(wèi)星試驗，將可疑菌落同時接種于血平皿、普通瓊脂（MH）平皿上，密涂劃線，再用金葡菌點種，兩點相距2 mm以上。35℃，5%～10%CO2培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24 h。血平皿衛(wèi)星試驗陽性、MH平皿衛(wèi)星試驗陰性者，鑒定為流感嗜血桿菌。同時進(jìn)行V、X、X＋V因子需求試驗，只能在V＋X紙片周圍生長者，鑒定為流感嗜血桿菌。疑難菌株用法國生物梅里埃公司提供的NH卡最終鑒定。

（二）藥敏試驗 藥敏試驗采用紙片擴(kuò)散法。以HTM瓊脂為培養(yǎng)基，按美國CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

（三）β內(nèi)酰胺酶測定 用頭孢硝噻酚顯色反應(yīng)法測定β內(nèi)酰胺酶。

（四）質(zhì)控菌株 以金葡菌ATCC25923為陰性對照，流感嗜血桿菌ATCC49247為陽性對照。

（五）統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET5.6對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、流感嗜血桿菌的分布

（一）年齡分布 2008年1月1日至2011年12月31日共收集到223株流感嗜血桿菌，其中分離自成人（≥18歲）的菌株為208株，占93.3%；分離自未成年人（＜18歲）的菌株為15株，占6.7% 。

（二）科室分布 223株流感嗜血桿菌分離自門診101株（45.3%）；分離自住院患者122株（54.7%），其中呼吸內(nèi)科17株（7.6%），其他內(nèi)科共90株（40.4%），外科10株（4.5%），兒科5株（2.2%）。

（三）標(biāo)本分布 223株流感嗜血桿菌分離自痰液194株（87.0%），咽拭子、支氣管肺泡灌洗液等呼吸道標(biāo)本28株（12.6%），血培養(yǎng)1株（0.4%）。

二、223株流感嗜血桿菌對各種抗菌藥物的耐藥性

本次檢測的流感嗜血桿對單環(huán)β內(nèi)酰胺類（氨曲南），喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星），加酶抑制劑（阿莫西林－克拉維酸、氨芐西林－舒巴坦），大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）抗菌藥物的敏感率都在90.0%以上；對第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛），第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松）的敏感率在80.0%以上，而對氨芐西林、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑和四環(huán)素的敏感率較低，分別為78.1%、41.9%和34.3%。

三、連續(xù)4年流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感性分析

連續(xù)4年流感嗜血桿菌對大多數(shù)測試抗菌藥物的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

四、連續(xù)4年分離自門診和住院患者的流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感性分析

連續(xù)4年分離自門診和住院患者的流感嗜血桿菌對大多數(shù)測試抗菌藥物的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

五、β內(nèi)酰胺酶檢測結(jié)果

（一）β內(nèi)酰胺酶陽性菌 223株流感嗜血桿菌中產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶陽性氨芐西林耐藥菌株（BLPAR）為35株，產(chǎn)酶檢出率為15.7%。

（二）β內(nèi)酰胺酶陰性菌 β內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥菌株（BLNAR）為20株，占9.0%，見表3。

表1 2008—2011年流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）。Table 1 The susceptibility of Haemophilus influenzae strains to various antimicrobial agents during 2008－2011（%）

表2 4年間分離自門診和住院患者的流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）。Table 2 The suscetibility of Haemophilus influenzae isolated from outpatients and inpatients to antimicrobial agents during 4 consecutive years（%）

表3 4年間β內(nèi)酰胺酶陽性和β內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 3 The susceptibility ofβ－lactamase－positive andβ－lactamase－negative ampicillin resistant Haemophilus influenzae strains to antimicrobial agents during 4 consecutive years（%）

討 論

本次統(tǒng)計中流感嗜血桿菌對氨芐西林不敏感率為21.9%，4年間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），略低于2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)（35.7%）［1］。對氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌在1973年被首次報道，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶是其主要耐藥機制。編碼β內(nèi)酰胺酶的基因主要在質(zhì)粒上，但也有些基因整合于細(xì)菌的染色體上，產(chǎn)生了2種β內(nèi)酰胺酶：TEM－1和 ROB－1，以 TEM－1比較常見，而幾乎所有產(chǎn)ROB－1酶的菌株出現(xiàn)在北美［2］。產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的比率因地域分布而不同，如俄羅斯為4.2%，美國則為29.6%［3］。

β內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥，或者β內(nèi)酰胺酶陽性，阿莫西林－克拉維酸耐藥是由于青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的改變，二型和未分型的菌株是由PBP3介導(dǎo)的，PBP3由ftsI基因整合［4］。根據(jù)2012 CLSI的規(guī)定，BLNAR應(yīng)評價為對于這些菌株：阿莫西林－克拉維酸、氨芐西林－舒巴坦、頭孢克洛、頭孢他美、頭孢尼西、頭孢丙烯、頭孢呋辛、氯碳頭孢，頭孢孟多以及哌拉西林－他唑巴坦均視為耐藥，即使一些BLNAR株體外試驗顯示對這些藥物敏感也應(yīng)視為耐藥。

超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL），是由TEM－1變異而來的，但是在流感嗜血桿菌中還未發(fā)現(xiàn)，盡管已經(jīng)在克隆株上有表達(dá)［5］，現(xiàn)已報道由2例南非患者體內(nèi)分離的副流感嗜血桿菌是產(chǎn)ESBL的［6］。

流感嗜血桿菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率在過去30年里一直沒有改變，盡管已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了少量高耐藥株［7－8］。

流感嗜血桿菌對喹諾酮類抗菌藥物耐藥非常罕見，廣譜喹諾酮類抗菌藥物通過干擾DNA復(fù)制而發(fā)揮抗菌作用，編碼DNA解螺旋酶或者拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的耐藥決定區(qū)的改變導(dǎo)致流感嗜血桿菌對喹諾酮藥物耐藥。喹諾酮類藥物由于其不良反應(yīng)目前不推薦給兒童使用。但是一項監(jiān)測表明，一些喹諾酮類藥物MIC值在增加，并且在一個長期護(hù)理的設(shè)備上發(fā)現(xiàn)了1株高耐藥的克隆株［9］。相反，其對甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率在過去的20年間不斷上升，2003年比利時為8.5%，肯尼亞為55.2%［3］，2010年我國為64.5%［1］，我院為57.1%。

同樣，流感嗜血桿菌對四環(huán)素的耐藥率較高，四環(huán)素類抗菌作用是藥物結(jié)合到細(xì)菌核糖體的30S并阻止tRNA接合到A和P位點上［10］。對四環(huán)素的耐藥性是由于流感嗜血桿菌的細(xì)胞膜上的tet（B）基因產(chǎn)生的外排機制，這種基因位于接合質(zhì)粒上［11－12］。tet（B）基因編碼的外排蛋白可以對四環(huán)素和米諾環(huán)素耐藥。由氨芐西林、卡那霉素的耐藥基因介導(dǎo)的質(zhì)粒經(jīng)常轉(zhuǎn)移到四環(huán)素上，導(dǎo)致其耐藥，這一現(xiàn)象已在比利時、西班牙和古巴分離的B型流感嗜血桿菌中報道［13－14］。流感嗜血桿菌對四環(huán)素和氯霉素的耐藥性增高，與質(zhì)粒介導(dǎo)的氨芐西林、氯霉素、四環(huán)素、卡那霉素耐藥基因有關(guān)。根據(jù)2012 CLSI標(biāo)準(zhǔn)，如果細(xì)菌對四環(huán)素耐藥，同時也對強力霉素和米諾環(huán)素耐藥。

從我院分離的流感嗜血桿菌4年來對頭孢噻肟、氯霉素和四環(huán)素的耐藥率有所降低，說明醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物合理。但由于我國流感嗜血桿菌分離率較低，尚未對該菌造成的感染及其耐藥性引起重視，如果不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象持續(xù)下去，將會有高耐藥株出現(xiàn)［15］。

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