重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的防治要點

韋 艷，王 鵬，丁麗麗，喻玲麗，古力夏提，馬智元

重癥監(jiān)護病房（ICU）患者常常要接受各種侵襲性操作而導(dǎo)致感染，不僅延長住院時間，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭死亡。因此，為預(yù)防和控制ICU患者的醫(yī)院感染，本研究對我院4個ICU開展了醫(yī)院感染監(jiān)測，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

材料與方法

一、調(diào)查對象

本次共調(diào)查2012年3—8月入住我院4個ICU的3 700例患者。

二、方法

（一）調(diào)查方法 醫(yī)院感染防控專職人員每日對所有入住ICU患者進行監(jiān)測，對轉(zhuǎn)出ICU且?guī)в懈鞣N醫(yī)源性插管的患者隨診48 h，對于發(fā)生感染的患者均填寫調(diào)查表；以患者平均病情嚴重程度評分（ASIS）調(diào)整感染率并觀察3種侵襲性操作導(dǎo)致感染和病原菌分布情況。感染監(jiān)測員填寫ICU患者日常記錄；發(fā)生醫(yī)院感染患者由感染專職人員及時填寫《醫(yī)院感染病例登記表》，并每周按臨床病情等級分類標(biāo)準(zhǔn)（A、B、C、D、E）對患者進行病情評估（ASIS評估）。

（二）感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染診斷根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。發(fā)生ICU醫(yī)院感染患者需入住ICU48 h以上，轉(zhuǎn)出ICU患者持續(xù)隨訪觀察48 h。

結(jié) 果

一、醫(yī)院感染率

2012年我院總床位數(shù)2 800張，調(diào)查的4個ICU總床位數(shù)77張，全院平均住院日是9.0d，ICU平均住院日是12.7 d。2012年3—8月ICU共收治3 700例患者，醫(yī)院感染357例，414例次，感染率為9.65%，例次感染率11.19%，患者日感染率為30.34‰，患者日例次感染率為35.19‰。見表1。

表1 ICU醫(yī)院感染率、日感染率及病情危重程度Table 1 Infection rate，daily infection rate and Average Severity of Illness Score

二、醫(yī)院感染構(gòu)成比

醫(yī)院感染以下呼吸道感染為主，占71.50%，其次是血流感染，占17.39%，尿路感染占2.90%，其他感染占8.21%（包括顱內(nèi)感染5例，切口感染6例，胃腸道感染12例，上呼吸道感染7例，皮膚軟組織感染3例，口腔感染1例）。39例患者發(fā)生了2個部位的感染，9例患者發(fā)生了3個部位的感染。見表2。

三、病原菌分布

病原菌檢出688株，以革蘭陰性菌為主，占82.70%，前5位的病原菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金葡菌，見表3。凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬、念珠菌屬陽性標(biāo)本重復(fù)檢驗并結(jié)合臨床癥狀除外污染。

表2 ICU醫(yī)院感染構(gòu)成比Table 2 Distribution of the nosocomial infections in ICU

表3 ICU病原菌分布及構(gòu)成比Table 3 Distribution of the pathogens in intensive care unit

四、侵襲性操作感染率

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）日感染率為49.10‰、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿道感染為1.09‰、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染日感染率13.86‰。見表4。

表4 3種侵襲性操作使用率及相關(guān)日感染率Table 4 The utilization rate of three invasive procedures and the corresponding daily infection rate

討 論

ICU是醫(yī)院危重患者集中的病區(qū)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，呼吸機等各種侵襲性操作越來越被廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救，而侵襲性操作所致感染已成為影響危重患者康復(fù)的嚴重并發(fā)癥之一。因此，加強ICU患者的醫(yī)院感染的監(jiān)管，對控制和預(yù)防ICU醫(yī)院感染有著重要作用［1］。

本次調(diào)查我院ICU醫(yī)院感染發(fā)生率為9.65%，例次感染率11.19%；日感染率為30.34‰，日例次感染率為35.19‰，校整后日感染率為9.98‰，感染率較我院2011年ICU醫(yī)院感染率略有下降。3月份的醫(yī)院感染率及患者日感染率均較高于其他月份，與春季易發(fā)呼吸道感染有關(guān)。我院ICU醫(yī)院感染以下呼吸道為主，其次是血流感染和泌尿道感染。

ICU醫(yī)院感染病原菌常為多重耐藥菌［2］，本次調(diào)查顯示我院ICU以革蘭陰性菌為主，占77.37%，這與國內(nèi)相關(guān)報道基本一致［3－4］。前3位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，與國內(nèi)報道基本一致［3］。ICU臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，合理使用抗菌藥物。

本次調(diào)查顯示，ICU VAP發(fā)生296例次，日感染率為49.10‰，VAP是一種ICU內(nèi)流行且易有交叉感染的疾病，消除易感危險因素是控制其發(fā)生的有效方法。國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，年齡、食管反流、機械通氣時間、呼吸機及插管污染等為VAP的高危因素［5－8］。VAP的發(fā)生率隨機械通氣時間的延長而明顯增高，因而對采用機械通氣的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，盡早拔管、撤機，并盡量縮短ICU住院時間。機械通氣破壞了人體正常的呼吸道防御功能，由于人工氣道的建立，損害了鼻腔和口腔的生理防御機制。保持呼吸道通暢，是預(yù)防VAP發(fā)生的有效措施。

本次調(diào)查顯示，中心靜脈導(dǎo)管留置的日感染率為13.86‰，僅次于呼吸道感染，居醫(yī)院感染第2位。導(dǎo)管留置時間、留置部位、導(dǎo)管類型等是導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要危險因素［9］。因此，應(yīng)注意對實施中心靜脈置管患者的護理工作，保持引流管的通暢及連接處的清潔，敷料定時更換，加強醫(yī)護人員的手衛(wèi)生。并每日評估中心靜脈置管的必要性，盡早拔管。

本次調(diào)查顯示，尿路感染占2.90%。長時間留置導(dǎo)尿管是引發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的重要因素［10］。泌尿道是一個無菌的環(huán)境，置入導(dǎo)尿管就可能將細菌帶入尿道，長時間留置導(dǎo)尿管，可破壞泌尿道的正常生理功能，削弱尿道黏膜對細菌的抵抗力，導(dǎo)致細菌逆行至泌尿系從而引起感染［11］。因此，醫(yī)護人員應(yīng)盡量縮短留置導(dǎo)尿管的時間，以減少尿路感染的發(fā)生。

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