經皮椎體成形術治療脊柱轉移瘤療效的MRI評價

易 飛，吳春根，程永德

骨轉移瘤是惡性腫瘤常見的并發癥，大約80%惡性腫瘤患者可能發生骨轉移［1］，發生率僅次于肺和肝臟，是體內第3個最容易發生血運轉移的器官［2］。骨轉移瘤多好發于中老年人，其中脊柱和骨盆是最好發部位。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）被廣泛應用于椎體壓縮性骨折和椎體腫瘤性病變，且取得顯著的臨床效果［3-12］。PVP具有手術時間短、創傷少、風險小、安全性髙、療效確切、恢復快的優點，已經成為目前治療骨轉移瘤首選方法之一。傳統意義上對于脊柱轉移瘤患者PVP術后療效的評價，臨床上常用主觀的指標，如疼痛等其他一些并發癥狀是否減輕，再或者從一些生化指標上如腫瘤標志、成骨或溶骨的生化標志物是否減少等。本課題對36例患者共75節椎體轉移瘤具有完整的術前及術后的MRI檢查進行回顧性分析對比，旨在討論MRI檢查能否為臨床脊柱轉移瘤患者介入手術療效提供客觀評價的可靠指標。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月至2012年10月我院放射介入科收治脊柱轉移瘤行PVP術治療患者36例共75節椎體，其中腫瘤來源乳腺癌6例，肺癌6例，肝癌2例，腎癌1例，甲狀腺癌8例，直腸癌4例，淋巴瘤1例，前列腺癌4例，宮頸癌3例，鼻咽癌1例。脊柱轉移瘤患者大多處于腫瘤晚期，因而主張術后隨訪時間不宜超過3個月［13］，以上研究對象均滿足隨訪時間為術后12周。根據MRI檢查顯示分為3組：病灶完全消失并持續12周為完全緩解（A組，21節椎體）；病灶出現骨化或腫瘤體積縮小，無新轉移灶出現并連續保持12周為部分緩解（B組，42節椎體）；通過測量腫瘤體積反映病灶擴大，表示無效（C組，12節椎體）。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 MRI檢查使用西門子3.0TMR掃描儀，所有病例均作自旋回波序列（SE）T1WI，T2WI，STIR 增強。

1.2.2 治療方法 全部病例均行PVP治療。頸椎通過前外側入路；胸椎通過胸椎關節入路；腰椎通過椎弓根或椎旁入路。

1.2.3 臨床效果評估 對每例患者術前、術后12周疼痛程度均進行疼痛程度視覺模擬評分法（VAS）評估，由患者根據疼痛程度采用10記分法判定：無疼為0分，嚴重疼痛為10分，其間可根據患者主觀感受評分。 WHO疼痛緩解標準［14］：① 完全緩解（CR），治療后疼痛完全消失；② 部分緩解（PR），疼痛明顯緩解，睡眠基本不受影響，能正常生活；③ 輕度緩解（MR），疼痛稍減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；④ 無效（NR），疼痛無減輕。臨床治療無效包括MR＋NR。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況

36例患者、75節椎體均成功完成PVP手術，無明顯并發癥，骨水泥注射量 2.5～5.5 ml，其中 A 組骨水泥注射量平均為 （4.0±1.2）ml，B 組平均為（3.9±1.3）ml，C 組平均為 （4.2±1.2）ml，3 組間骨水泥注射量差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 VAS 統計結果

2.2.1 A 組術前 VAS 評分平均為（7.5±1.9）分，術后 12 周平均為（3.0±2.0）分，術后疼痛緩解明顯（P ＜ 0.05），見圖1。

圖1 L2椎體PVP后達完全緩解

2.2.2 B 組術前VAS 評分平均為（7.9±2.1）分，術后 12 周平均為（4.5±2.3）分，術后疼痛緩解明顯（P ＜ 0.05），見圖2。

2.2.3 C 組術前 VAS 評分平均為（8.0±2.0）分，術后 12 周平均為（7.5±2.5）分，術后疼痛緩解不明顯（P ＞ 0.05），見圖3。

3組間術前VAS評分差異無統計學意義 （P＞0.05），提示3組患者疼痛基本一致，3組間術后疼痛緩解程度及功能改善程度差異有統計學意義（P＜0.05）。C組疼痛緩解不明顯，A組比B組疼痛緩解程度大，表明MRI客觀檢查結果與臨床主觀評價一致。見表1。

圖2 T12、L3椎體轉移瘤PVP后部分緩解

圖3 L5椎體轉移瘤PVP治療后未見緩解

表1 3組術前及術后12周VAS評分結果

3 討論

惡性腫瘤骨轉移傾向發生于中軸骨及長骨近端，尤以脊柱、骨盆最為常見，是因為該部位血運豐富，血運方式多樣，又因脊柱靜脈叢無靜脈瓣，血流緩慢，有時甚至發生逆流，其毛細血管網適宜腫瘤栓子存留。骨轉移通常分為3型即成骨型、溶骨型和混合型。成骨型由生長緩慢的腫瘤引起宿主骨反應性成骨腫瘤細胞產生；溶骨型是因為各種刺激因子使破骨細胞數量增多而引起。混合型顧名思義就是兩者兼而有之。骨轉移瘤引起的并發癥及由此而增加的骨手術及其他臨床措施可用骨相關事件（skeletal related events，SRE）來概括：最常見的并發癥是疼痛，其次還有運動障礙、病理性骨折、脊髓壓迫、腦神經麻痹、神經根損害、高鈣血癥等［15-16］。這些并發癥的發生還可以對患者造成嚴重的心理影響，進一步明顯降低癌癥患者的生活質量［17-19］。近年來，隨著醫學影像學的發展，MRI對骨骼系統病灶的顯示有良好的靈敏度，為骨轉移瘤患者的術前明確診斷提供較全面的參考信息：MRI不僅能提供腫瘤轉移灶數目、大小，而且能夠靈敏地反映組織內水及脂肪含量的輕微變化從而有助于早期發現病變，并觀察病變與周圍組織的關系，即有良好的空間及組織分辨率，對軟組織和脊髓的對比分辨率較好，并且對于骨髓的解剖結構和骨髓的髓腔變化顯示較為清楚［20］。

PVP治療骨轉移瘤具有手術時間短、創傷少、風險小、安全性髙、效果明顯、恢復快的優點，治療的目的是防止及治療病理性骨折，降低腫瘤活躍性和侵及范圍、減輕疼痛癥狀，使骨骼系統得以強化固定，能盡早緩解疼痛、改善負重，提高生活質量及延長患者生命。PVP在治療疼痛性骨轉移瘤過程中能較迅速緩解疼痛、穩定骨質，骨水泥中的聚甲基丙烯酸甲酯對腫瘤細胞有殺滅作用，且骨水泥凝固過程中釋放的熱量也可直接殺傷腫瘤細胞［21］。80%以上的骨轉移瘤患者最主要的臨床表現為疼痛，這種疼痛是由癌痛或是病理性骨折所引起，呈持續性尤以夜間為重，服藥不能長時間有效緩解，發生于脊柱的患者甚至有放射痛及神經壓迫癥狀，緩解疼痛已經顯示出是治療中需要優先考慮的問題［22］，所以我們以疼痛程度作為臨床上評價療效的主觀指標。

隨著醫學技術的發展，骨轉移癌的介入PVP手術治療已廣泛應用于臨床，不僅在術前要做影像學檢查明確腫瘤在骨內和鄰近組織內確切的侵犯范圍，對治療有一定的指導作用，而且在術后對于療效的評價也同樣需要有一個客觀指標。

通過本課題的研究，我們發現MRI檢查的客觀結果與臨床主觀評價基本符合，但是本研究的不足之處在于：① 某一患者常為多節椎體轉移，同等條件下行PVP術，但是每節椎體的治療效果卻有所不同，所以某個患者的椎體有可能分別被分進不同組別，然而VAS評分僅僅評估了患者的整體反應，而不是每個治療椎體的疼痛反應，所以被分進不同組別的這個患者的椎體卻擁有相同的VAS評分，這降低了研究的精確性。②部分患者手術的椎體情況良好，然而由于短時間內出現新的椎體病變，從而使得術后VAS評分過高，影響了對手術部位椎體療效的判斷。

正確評價脊柱轉移瘤介入術后療效對制訂治療方案、把握治療時機有深遠的意義：對療效肯定、不必再次介入治療的患者可給予定期隨訪觀察；對復發者或殘留病灶者，能夠早發現、早治療，同時提高患者生存質量。客觀評價術后腫瘤情況、及時采取進一步治療措施對提高患者生存時間和生活質量十分重要。所以，綜上所述，MRI客觀評價脊柱轉移瘤介入術后療效是不可或缺的。

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