DSA聯合CT引導下經皮腎穿刺造口術在惡性腫瘤所致腎盂積水中的臨床應用

黃 斌，熊正平，李國文，黃滿平，古善智，周 石

臨床上盆腔的惡性腫瘤發生率較高，惡性腫瘤侵犯或擠壓輸尿管，造成尿路梗阻、腎盂積水，及時有效的治療，可降低腎功能進一步損害，為病因治療提供條件。經皮腎穿刺造口術（percutaneous nephrostomy，PCN）是一種解除尿路梗阻的微創手術，并發癥少、見效快，在腎盂積水的治療中發揮重要作用。我科自2005年8月至2011年11月對67例93側惡性腫瘤所導致的重度腎盂積水患者采用DSA聯合CT導向下完成經皮PCN治療，療效良好，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料 2005年 8月—2011年 11月期間，對67例惡性腫瘤致重度腎盂積水患者經皮穿刺腎造口并置入內外引流管或（和）外引流管。67例中男29例，女38例，年齡27～76歲，平均52歲。其中直腸、乙狀結腸癌17例（包括直接侵犯12例、術后復發侵犯1例、淋巴結轉移4例），宮頸癌21例（包括直接侵犯17例、術后復發侵犯3例、淋巴結轉移1例），卵巢癌7例 （其中術后盆腔轉移1例），前列腺癌13例，膀胱癌9例（其中術后復發1例）。67例患者經B超檢查34例患者雙側腎盂重度積水、25例患者單側腎盂重度積水。積水時間1～13個月，平均 1.8個月。

所有患者均表現為少尿或無尿，有不同程度的腰背脹痛感及水腫，其中17例全身高度浮腫。少尿時間 1～5 d，平均 2 d，無尿時間 0.5～2 d，平均1.2 d，血尿素氮（BUN）14.31～51.23 mmol/L，平均34.24 mmol/L，血肌酐（Cr）169.75～1 140.06 μmol/L，平均 529.43 μmol/L，血鉀 4.7～6.8 mmol/L，平均5.7 mmol/L，13例PCN術前進行2～5次血液透析。B超檢查所有患者腎集合系統分離 ＞2.0 cm，CT檢查均提示輸尿管上段擴張直徑1.8～2.5 cm。

1.1.2 設備及器材CT診療床為 Philips-Brilliance16；DSA 機為 GE-Innova4100IQ；引流套件采用COOK REF-G09497；千葉針由美國“Chiba”Biopsy Needle 22 G/15 cm生產。

1.2 方法

仰臥CT檢查床，常規腎臟平掃與增強掃描，測量CT差異值，初步評估腎臟泌尿功能。選擇腋中線或腋后線，參照CT圖像確定患側腎中盞體表定位點及進針方向與深度，在CT導向下以21 G千葉針穿刺患側腎盞，穿刺針進入腎盞后，回抽完尿液，經穿刺針推注5～10 ml碘海醇，重復掃描并了解腎盂、腎盞、輸尿管擴張情況，經千葉針引入0.018英寸微導絲，保留并無菌覆蓋移送至DSA檢查床，在DSA透視下調整微導絲至腎盂和輸尿管，送入6 F三件套控制器至腎盂或輸尿管，保留控制器外鞘管并經鞘管造影顯示腎盞、腎盂和輸尿管，交換泥鰍導絲，至輸尿管盡可能遠的區域，經導絲引入5 F單彎導管，導絲與導管配合下，盡可能通過輸尿管狹窄段至膀胱，對于輸尿管完全閉塞的患者在硬導絲引導下送入8～9 F多功能引流管 （長25 cm外引流管）行單純腎外引流，引流管頭端置于腎盂或輸尿管內 （注意引流管標記點必須位于腎盂內1～2 cm）；對于輸尿管不完全閉塞的患者在硬導絲引導下送入8～9 F多功能引流管 （長40 cm內外引流管）行內外引流，引流管頭端置于膀胱內。外引流管皮膚縫合固定后覆以透明敷貼，引流管外端接三通及引流袋，術后常規止血及抗感染，監測引流量及性狀，定期對穿刺點護理，防治逆向感染。需長期引流者內引流管每6～12個月更換1次，外引流管每6個月更換1次。

2 結果

2.1 尿液CT值與與泌尿功能恢復

本組67例患者，術前監測患側腎盂增強與平掃CT值的差異值，術后定期監測患腎24 h引流袋的尿量（表1）。

表1 93側患腎CT尿液CT值差異情況與術后單側患腎24 h 總尿量 （ml）

從表1可見術前尿液增強與平掃CT差異值越大，患腎日后泌尿功能恢復越快。

2.2 CT及DSA影像表現與引流管置入

本組67例患者，均以腎中后盞為進針點，所有患者均有不同程度腎盂積水，呈現腎孟、腎盞不同程度擴張，表現為輸尿管梗阻段以上擴張、增粗。輸尿管呈現完全梗阻者75側，均行經皮腎外引流術（其中19側在術后6個月復查并更換引流管造影時呈現不完全性梗阻，遂改為內引流）；不完全梗阻者34側，均行經皮腎內、外引流術，4～7 d后關閉外引流閥行單純膀胱內引流。

2.3 療效

術后所有患者尿路梗阻的癥狀和體征明顯緩解，除1例患者1側輸尿管因術前梗阻時間較長（超過1年，肌酐、尿素氮、血鉀等生化檢查正常，而臨床癥狀腰脹痛為顯著），術后3 d內引流量僅為30～50 ml/d，術后2個月引流量維持280～340 ml/d，相應臨床癥狀得到完全緩解。余患者術后單側引流尿量800～1 500 ml/d，術后3 d復查腎功能血BUN、Cr水平明顯下降 （見表2），BUN 水平為 8.8～12.8 mmol/L （術前為 14.31～51.23 mmol/L），血清Cr水平為 123.2～169.2 μmol/L （術前為 169.75～1 140.06 μmol/L），術后第2天B超復查提示腎盂積水消失。術后1周復查，大部分患者腎功能趨于正常，63例患者術后3周原發灶獲得進一步放療或（和）化療的機會。

表2 67例患者治療前后肌酐、尿素氮變化 （±s）

表2 67例患者治療前后肌酐、尿素氮變化 （±s）

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2.4 并發癥

2.4.1 疼痛 術中3～4級，一般能耐受，無需鎮痛藥物，術后12～48 h輕微隱痛，48 h后疼痛不明顯。

2.4.2 出血 術中及術后2例僅為輕度肉眼血尿，5例為鏡下血尿1個 +以內，未行特殊處理，術后12～24 h消失。

2.4.3 感染 術后尿路感染2例，經沖洗引流管并予抗生素治療后消失。

2.4.4 其他 引流管術后部分脫出、移位1例，經原道置管或再次穿刺置管。全部病例無大血管損傷、無腎盂及輸尿管穿孔、尿漏發生。

3 討論

在腹盆腔惡性腫瘤患者中，原發病變如膀胱癌、直腸癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌等直接侵犯輸尿管，腹膜后轉移的腫大淋巴結腔外壓迫，均可引起輸尿管管腔狹窄，使輸尿管發生完全性或不完全性梗阻，繼發腎功能損害，嚴重者可導致患腎衰竭。梗阻時間的長短、治療是否及時是腎功能能否恢復的關鍵因素。研究表明發生梗阻后36 h內解除梗阻因素，腎小球濾過率和腎小管的功能可以完全恢復正常，梗阻2周以上者45%～50%可恢復，3～4周15%～30%可恢復，超過6周則很難恢復［1］。為改善患者的癥狀，盡早恢復腎功能并贏得下一步病因治療的機會，選擇適當的治療方式是關鍵。經內鏡逆行置入輸尿管支架對于輸尿管膀胱交界處的狹窄及完全性梗阻的患者難度較大，尤其是在惡性腫瘤患者中即使內置支架成功后，由于腫瘤的進展，輸尿管支架兩端容易出現再狹窄，且輸尿管內支架置入后常會出現相關并發癥，如血尿、膀胱刺激癥、尿液反流、位置異常、皮殼/結石等［2］，因此對于惡性腫瘤所致的輸尿管下段梗阻支架置入成功率低；外科手術造瘺也因創傷大而在晚期惡性腫瘤患者中受到一定的限制。為解決惡性腫瘤侵犯或擠壓輸尿管所致的重度腎盂積水，在影像導向下PCN現成為解除此種尿路梗阻首選的治療方法，可以盡快引流腎盂積水、積膿，改善腎功能，尤其是對于合并嚴重感染的患者，不但可經造瘺管引流沖洗、直接灌注敏感抗菌藥物控制感染，而且可經瘺管行留置雙 J 管作內引流［3］。

目前PCN的影像引導方法常用超聲引導，其定位準確，可以有效地避免周圍臟器損傷及腎臟穿透傷等嚴重并發癥［4］，但其操作跟蹤中欠直觀；B超對腎盂7 cm以下，膀胱9 cm以上的輸尿管因受腸道脹氣與腸內容物的干擾，檢查效果不佳［5］。也有文獻報道直接在DSA下經皮腎造口，雖然術前已有超聲定位，因呼吸運動、腎血管的位置異常等，術中有可能出現嚴重的血管、腎臟的損傷，導致出血、血腫的可能［6］。如何提高PCN成功率及減少術中、術后相關并發癥，提高手術的安全性和療效，對于癌性病變造成的腎盂積水患者采用DSA聯合CT引導下PCN是一種行之有效的治療方法。

DSA聯合CT引導下PCN的程序是：術前CT平掃及增強掃描，通過測量腎盂CT值差異，可以初步預測腎功能恢復的情況，從表1可以看出，CT值差異越大，其術后引流尿量越多，腎功能恢復越快，因此CT掃描可以初步評估腎功能，這是DSA聯合CT引導下PCN的獨特性。同時通過掃描可以精確地了解腎盂、腎盞、輸尿管與腸管、大血管的位置關系，從而確定進針的路徑，避免了腸道、腎周及腎大血管的損傷，減少出血、血腫、腸道損傷的并發癥，本組所有患者均一次性穿刺入腎，無一例患者出現血腫、腸道損傷，整個術中出血者極少，較張澤富等［7］報道的1.6%更低。采取細針穿刺入腎后回抽尿液，一方面可以了解尿液的性狀并行細菌培養及藥敏試驗以排查有無合并尿路感染，指導使用抗生素，是防治術中及術后感染的關鍵。本組7例患者8側腎盂液術中見明顯肉眼膿尿，給予細菌培養和藥敏試驗，提示革蘭陰性球菌，術中予以生理鹽水反復沖洗，術后給予敏感抗生素治療，2 d后尿轉黃清，6～8 d尿檢為陰性；18例患者21側腎盂液尿檢提示菌尿，輔以敏感抗生素對癥治療后5～7 d尿檢陰性。另一方面通過尿路減壓，可以有效地防治DSA操作中尿液外漏至腹腔與腎周，由此而導致并加重的術中、術后腹痛、感染、腰部脹痛等并發癥，所有患者術中及術后疼痛均在4級以內，無需藥物鎮痛治療。尿液完全回抽后，輔以甲硝唑氯化鈉液體15～30 ml沖洗尿路，可以起到預防感染的作用，所有術中腎盂尿檢查細菌陰性患者，經過抗生素沖洗腎盂后，術中及術后3 d內尿檢均為陰性，經過上述處理，因操作引起的感染得到有效的控制，遠遠低于文獻報道PCN感染性休克的發病率為1.3～1.8%［8］。尿液回抽及尿路抗生素沖洗后，推注5～8 ml對比劑充盈患側腎盂、腎盞，從而為DSA導向提供更為直觀的尿路模式，有了直觀的尿路模式，在DSA下根據尿路梗阻位置及程度，適宜選擇引流方式，整個操作相對安全、直觀，有效地提高了PCN成功率及減少術中、術后相關并發癥，提高手術的安全性和療效。

DSA聯合CT引導下PCN操作注意事項及相關并發癥的防治：①穿刺前行中腹部增強CT，可以有效地了解腎盂、腎盞、輸尿管與腸管、大血管的位置關系，避免了腸道、腎及腎周大血管的損傷，減少出血、血腫、腸道損傷的并發癥。②盆腔及腹腔惡性腫瘤導致的輸尿管梗阻性腎衰竭，往往是在一側較長時間梗阻的基礎上出現另一側腎的梗阻，繼發少尿或無尿，而較遲發生梗阻的患腎腎盂積水往往偏輕［9］。因此對于雙側腎盂積水的患腎，盡量先行相對積水較輕的一側進行，可以更好地挽救及改善腎功能。③腎盂尿液的培養和藥敏試驗及引流置管前抗生素沖洗尿路是防治術中及術后感染的關鍵。④植入引流管過程中動作要輕柔，導管鞘抵腎表面后借助導引導絲引入引流管至腎盂，可以有效地防止呼吸運動造成硬性鞘對腎實質的撕裂性損傷，而減少出血、血腫的并發癥。⑤引流管側孔標記必須進入腎盂內1～2 cm，并定期透視檢測其位置，一方面可以有效地防止尿漏，另一方面可以預防引流管松脫，本組無一例患者出現尿漏，其中1例患者出現引流管術后部分脫出、移位，主要為人為外力誤拉扯所致。⑥為順應生理功能，植入引流管時盡量行內外引流模式，提高患者生存質量。⑦定期行尿液的常規檢查，可以及時防治尿路感染。⑧加強引流留置導管的護理。為防治引流管松脫，外引流管最好采取皮膚縫合固定的形式，并定期對穿刺點的護理包括術區消毒及更換敷貼，一般以透明軟質敷貼要好，敷貼前用小方形折疊紗布覆蓋穿刺點，并使引流管方向向下，可以保持穿刺點的干燥，進而有效地防止因體表穿刺部位感染而導致沿穿刺引流針道的逆行尿路感染。⑨引流管留置3～6個月后應予以更換，防止引流管老化導致斷裂。

CT引導下細針對患腎行穿刺、沖洗、造影，有效地減少術中、術后感染的概率，同時為DSA提供了良好的解剖模式，有效地避免了腎臟本身、臨近大血管、腸管等臟器的損傷，并為下一步DSA下引流導管的置入提供了直觀的尿路模式。在DSA下根據尿路梗阻位置及程度，適宜選擇引流方式，操作相對安全、直觀，有效地提高了PCN成功率及減少術中、術后相關并發癥，提高手術的安全性和療效。因此DSA聯合CT引導下皮腎穿刺造瘺術安全、高效、并發癥少，對改善惡性腫瘤所導致的輸尿管梗阻引起的腎功能損害具有重要的臨床意義，同時也有效地為行腫瘤的病因治療提供進一步放療或（和）化療的機會。是一種行之有效的治療方法。

［1］葉 錦，勒風爍，江 軍，等.上尿路結石致孤立性腎急性腎功能衰竭的治療 ［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25：153-154.

［2］黃恒前，付杰新，謝光宇，等.經皮腎穿刺造瘺在梗阻性腎功能不全中的臨床價值［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26：801-803.

［3］鄭東升，趙國平，夏 強.輸尿管支架管在泌尿系統及其并發癥中的研究［J］.中國現代醫生，2011，49： 33-34.

［4］吳榮佩，鄭克立.B超超聲引導經皮鏡工作通道建立的臨床應用［J］.中國超聲診斷雜志，2004，10： 97-102.

［5］蔣杰宏，徐 樂.經皮腎穿刺造瘺術在急性梗阻性腎后性腎功能衰竭中的應用［J］.實用醫學雜志，2007，23： 3920-3921.

［6］張曉勇，楊立軍.DSA下經皮腎造瘺治療惡性腫瘤所致輸尿管梗阻7例分析［J］.中國現代醫藥雜志，2009，11：62-63.

［7］張澤富，梁惠民.經皮腎穿刺造瘺操作技術及并發癥防治探討介［J］.介入放射學雜志，2008，17： 868-869.

［8］Wah TM，Weston MJ，Irving HC.Percutaneous nephrostomy insertion：outcome data from a prospective multi-operator study at a UK training centre［J］.Clin Radiol，2004，59： 255-261.

［9］屠民琦，施國偉，何家揚，等.腫瘤浸潤或轉移至輸尿管梗阻性腎功能衰竭的處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21：257-259.