Logistic回歸及ROC曲線綜合評價血生化指標對肝癌TACE術后發熱的預測價值

徐 陽，臧 爽，陳路鋒，徐 克

肝動脈化療栓塞術（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）是肝癌患者最理想的非手術療法。發熱是TACE后最常見的反應[1]。國外文獻報道術后有96%患者發熱，國內統計為70.6%[2]。確定發熱的相關預測因素，有利于有針對性地實施預見性護理。本研究回顧性分析232例肝癌患者行TACE的臨床資料，通過對影響發熱的相關因素進行Logistic回歸分析和受試者工作特征（ROC）曲線分析，得出可以預測發熱時間和發熱程度的結論，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年10月至2012年9月間住院接受介入治療、術前術后實驗室檢驗數據齊全的原發性肝癌患者232例，累計行TACE 304例次，其中男 206例，女 26例，年齡 31～84歲，（56±10）歲，所有病例只進行過TACE，術前均未使用皮質醇激素治療，未進行脾動脈栓塞。將其實驗室檢驗數據、入院體重、腫瘤大小、是否有轉移、肝功能分級、介入次數、介入術式、術中使用藥物的用量、術后發熱天數及程度、術后住院天數進行收集整理，實驗室檢查數據包括術前及術后3 d內首次檢測的血紅蛋白（HGB）、白細胞（WBC）、血小板計數（PLT）、中性分葉核粒細胞（Sg）、凝血酶原時間（PT）、血清白蛋白（ALB）、血清谷氨酸氨基轉移酶（ALT）、血清總膽紅素（TBIL）、血清鉀鈉氯離子（K＋、Na＋、Cl-）、肌酐（Cr）、尿素（Urea）等。 患者術前均無發熱或感染，術前術后腎功能在正常范圍內。術中注入的化療藥均為表阿霉素40 mg、絲裂霉素10 mg、5-氟尿嘧啶250 mg。

1.2 方法

患者生命體征數據由日常護理測試所得；腫瘤大小、是否有轉移從患者入院增強CT資料中得到數據；檢驗數據為患者入院次日晨及術后第2天晨禁食12 h采肘靜脈血。檢驗儀器：血常規項目應用Sysmex-XE-5000全自動血細胞分析儀（日本希森美康公司），肝腎功能子項目應用D/P/P/ISE模塊型全自動生化分析儀（美國羅氏公司）。

1.3 統計學處理

應用SPSS12.0軟件數據包進行數據分析。將連續型變量進行方差齊性檢驗，所有變量進行頻數分析后，進行非參數Kruska-Wallis H檢驗及單因素分析的χ2檢驗，對于獲得的有統計學意義的單因素指標再進行有序Logistic回歸分析。使用ROC曲線評估有序Logistic回歸分析獲得的劑量學參數的預測性能。對研究中的住院天數、發熱持續時間、碘油劑量和患者的發熱程度進行Spearman相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各發熱組別患者一般資料

按照發熱程度（不發熱 ＜37.0℃、低熱37.0～37.9℃、中等熱38.0～38.9℃、高熱 ＞39℃）分組后比較各因素的組間差異，見表1。其中住院天數，碘油劑量，術前血清鈉、尿素、肌酐，術后粒細胞、血清白蛋白、鈉離子、尿素、肌酐各組間差異有統計學意義（P＜0.05），其余各因素組間差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。

2.2 發熱各相關因素的有序Logistic回歸分析

將各組發熱患者在單因素分析中有統計學意義的檢驗指標納入有序Logistic回歸分析，見表2。本研究中注入碘油劑量，術前血清鈉、肌酐，術后白蛋白、尿素、肌酐雖然在組間差異有統計學意義，但納入有序Logistic回歸分析后P值均 ＞0.05。術前血尿素，術后血小板、粒細胞比率行有序Logistic回歸分析后參數估計值分別為-0.249，P=0.045；-0.007，P=0.033；0.031，P=0.021。 其中術后血小板、術前血尿素與發熱的相對危險度（OR）分別為0.99、0.78，與TACE術后發熱呈負相關，術后粒細胞比率的OR為1.03，與術后發熱呈正相關。

表1 各發熱組別患者一般資料比較（±s，n=304）

表1 各發熱組別患者一般資料比較（±s，n=304）

參數 不發熱患者（72例）低熱患者（120例）中等熱患者（88例）高熱患者（24例）P值性別/例男601108220女121064轉移與否/例0.435無轉移 60986220有轉移 1222264腫瘤大小/cm 0.208＜530301885～101440241411～1541080＞1521062小多發 2230320術式/例0.387 TACE 661168822 TAI 4402 TAE 2000肝功能分級/例0.493 A 681028022 B 41862 C 0020年齡/歲 56±1257±1153±1252±100.174入院體重/kg 68.67±10.8868.13±11.3967.44±11.3065.00±7.860.771介入次數 2.03±1.112.10±1.072.18±1.152.00±0.950.922住院天數/d 5.6±3.16.3±2.77.4±3.77.3±3.80.029碘油劑量/ml 6.96±9.019.72±9.7211.52±7.799.00±4.730.001術前HGB/（g/L）131.03±21.29128.78±28.02132.27±20.53128.33±15.070.858術前WBC/（×109/L）5.61±3.306016±5.835.53±1.704.94±1.420.392術前Sg/% 57.09±15.0657.33±14.5761.05±13.3062.23±9.180.046術前PLT/（×109/L）134.18±110.12127.73±64.18147.19±58.39147.67±71.260.070術前ALB/（g/L）39.31±6.5636.31±5.8237.20±6.0135.88±5.190.123術前PT/s 13.93±2.7914.70±8.3216.39±20.2012.02±5.090.666術前ALT/（u/L）58.39±4.8257.29±42.3952.43±28.4252.67±17.270.961術前TBIL/（μmol/L）24.11±28.0120.13±11.8819.10±13.7717.07±9.750.690術前K＋/（mmol/L）4.08±0.464.09±0.284.12±0.314.18±0.250.209術前 Na＋/（mmol/L）140.50±2.95138.13±3.97138.49±3.78138.69±3.410.025術前Cl-/（mmol/L）104.68±3.98104.72±6.24103.61±3.64106.67±9.330.699術前Urea/（mmol/L）6.65±5.685.23±1.794.54±1.384.60±1.260.012術前Cr/（mmol/L）70.91±14.3363.42±13.6562.64±10.5657.42±10.680.003術后HGB/（g/L）126.31±22.33124.30±21.43121.93±21.12116.00±15.150.250術后WBC/（×109/L）5.97±3.666.33±4.037.02±2.926.46±2.920.162術后Sg/% 60.18±20.0566.00±16.7770.51±17.6175.03±7.790.006術后PLT/（×109/L）143.79±123.21124.38±75.39132.72±64.11124.83±63.910.682術后ALB/（g/L）35.43±6.3834.57±14.0530.88±7.5032.30±5.370.015術后ALT/（u/L）61.00±29.9494.35±95.8393.61±74.0459.92±20.960.302術后TBIL/（μmol/L）32.96±68.8631.37±24.3228.97±18.1228.62±14.920.128術后K＋/（mmol/L）3.91±0.383.89±0.343.83±0.353.96±0.450.645術后 Na＋/（mmol/L）136.86±4.75135.22±4.52132.98±7.08134.52±4.320.020術后Cl-/（mmol/L）102.18±5.93101.63±4.29100.72±4.79100.75±4.850.424術后Urea/（mmol/L）5.30±2.255.16±6.203.98±1.323.72±1.320.006術后Cr/（mmol/L）70.03±14.9362.87±12.6558.99±14.1460.75±8.260.011

2.3 ROC曲線分析

使用ROC曲線對術前血尿素、術后粒細胞、術后血小板3項數據進行了分析，得出了預測發熱的最佳因素。術后粒細胞、血小板計數的ROC曲線下面積較小，因此將2項剔除。術前血尿素的臨界點是4.965 mmol/L，即當術前血尿素 ＜4.965 mmol/L時，被診斷為發熱，實際發熱的比率是82.50%。見表3，圖1、2、3。

2.4 檢驗指標的相關分析

將患者術中注入的碘油劑量、住院天數、發熱持續天數與發熱程度進行兩變量的相關分析檢驗，

表3 肝癌TACE術患者術前血液生化指標及患者發熱的ROC曲線參數

圖1 術前血尿素

圖2 術后粒細胞比率

圖3 術后血小板

其中碘油劑量和發熱程度的Spearman r=0.316，P=0.000，發熱程度和住院天數的相關系數Spearman r=0.273，P=0.003，發熱程度與發熱持續天數的相關系數Spearman r=0.603，P=0.000。提示患者術中注入的碘油劑量、住院天數、發熱持續天數都與發熱程度具有顯著的相關性。

3 討論

3.1 發熱是TACE引起的栓塞后綜合征中常見的臨床表現[3]，主要是由于栓塞導致組織缺血壞死，釋放致熱源以及繼發炎癥反應所致，組織壞死程度越重，炎癥反應越重，也就越可能引起發熱。一般認為栓塞綜合征與腫瘤大小、栓塞物質使用量等有關，而對臨床生化指標是否對術后發熱具有預測意義卻少有報道。本研究將TACE前后的相關數據進行統計分析，發現術后血小板計數、術前血尿素值與發熱程度呈負相關，術后粒細胞計數與發熱程度呈正相關。中性粒細胞是重要的炎癥細胞，組織壞死引起的炎癥發生可導致其明顯升高。TACE術后，腫瘤組織壞死，致炎物質與致熱源可同時釋放，激發炎癥反應并導致發熱，中性粒細胞和發熱均與組織的壞死程度相關，因而二者之間存在明顯相關性。血尿素水平本身與發熱并無直接關系，而本研究發現兩者存在負相關性。血尿素水平在正常范圍內的高低與體內分解代謝、蛋白質攝入情況等多種因素有關，本研究中由于腫瘤消耗可導致體內蛋白分解增加，從而可使血尿素水平升高，而蛋白高分解狀態可影響炎癥物質與免疫蛋白的合成，進而影響炎癥反映。因此，血尿素水平較高可能反映出術后炎癥反應不重，炎癥反應引起的發熱也就不很明顯，兩者呈負相關性，但具體機制還有待探討。TACE術中使用的化療藥物可同時造成腫瘤組織壞死與血小板下降，兩者之間存在伴隨關系，因而血小板越低，組織壞死導致的發熱越明顯，因而兩者之間呈負相關。

3.2 為了進一步探尋發熱的最佳預測因素，我們進行了ROC曲線分析。ROC曲線是一種評價診斷性實驗優劣性的方法。ROC曲線下面積（AUC）越接近1.0說明診斷價值越大、接近0.5時無診斷意義，一般認為AUC在0.9以上時有較高準確性、0.7～0.9時有一定準確性。但在體質與健康促進研究中，由于研究結果常常存在多個影響結果的因素或混雜因子，很難獲得0.9以上的AUC[4]。本研究結果顯示術后粒細胞、術后血小板的AUC小于0.5，因此將此2項剔除。而術前血尿素的AUC為0.650，其診斷臨界值為4.965 mmol/L，而在小于該臨界值時，觀察對象中實際發熱比率是82.50%，說明其具有較高預測價值。由于術前血尿素是術前的化驗指標，在術前即可判斷出術后發熱的趨勢，對于臨床護理工作的充分準備具有重要指導意義。

3.3 既往研究認為TACE術后的發熱時間與程度與碘油用量呈正相關，而理論上碘油用量越大，腫瘤壞死就越多，相應的發熱程度也就越重[5]。而本研究在單因素分析中結果類似，而在多因素分析時顯示無相關性，可能是由于本研究分組過多導致檢驗效能下降。由于本研究關注指導與發熱相關的因素，并不探討碘油用量是導致發熱的獨立發病因素還是一個伴隨因素，因而也將其納入了相關分析檢驗中。對碘油劑量、住院天數、發熱持續天數與發熱程度進行的兩變量相關分析檢驗中，得出了碘油劑量和發熱程度、發熱程度與發熱持續天數、發熱程度和住院天數均具有顯著相關性。提示應用碘油劑量越大，患者的發熱程度越高，發熱持續天數越長，患者住院天數也越長。這些研究結果對護士根據術中給藥情況和實驗室檢查數據推斷術后發熱的趨勢，實施預見性護理及在患者宣教與心理護理方面具有重要意義。

[1]Berger DH，Carrasco CH，Hohn DC，et al.Hepatic chemoembolization or embolization for primary or metastatic liver tumor：post-treatment management and complications[J].J Surg Oncol，1995，60：116-121.

[2]李麟蓀，滕皋軍.介入放射學臨床與并發癥 [M].北京：人民衛生出版社，2010：432.

[3]韓鵬飛，張勁松.中晚期肝癌介入治療后常見近期并發癥的meta分析[J].上海預防醫學雜志，2007，19：517-518.

[4]張建國.ROC曲線分析的基本原理以及在體質與健康促進研究中的應用[J].體育科學，2008，28： 62-66.

[5]王江云，李彥豪，盧 偉，等.肝癌TACE治療后發熱影響因素分析[J].南方醫科大學學報，2007，27： 1417-1418.