部分脾動脈栓塞聯合內鏡下硬化治療重度食管靜脈曲張的療效觀察

張克勤，賈克東，李婭婭，李 濤，余海濱，劉金明

食管、胃底靜脈曲張及脾功能亢進是肝硬化患者的常見并發癥，如何有效地治療這類患者，延長其生存時間成為當前肝硬化治療的難點及重點。本文報道部分脾動脈栓塞（PSE）聯合內鏡下硬化劑注射（EIS）治療肝硬化伴重度食管靜脈曲張、脾功能亢進患者的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2009年6月至2011年2月收治肝硬化伴食管靜脈重度曲張、脾功能亢進患者68例，男59例，女9例；年齡26～68歲，平均42歲。按治療方法不同將患者隨機分成PSE聯合EIS治療組（聯合治療組）32例和單純EIS組36例。入組患者內鏡下均可見重度食管靜脈曲張：胃鏡下靜脈曲張呈串珠狀、結節狀或瘤樣，直徑1～4 cm，位置較高，到達食管上段；活動性出血或出血風險較高，Rf為1～2（Rf1為紅色征＋或門靜脈楔壓＞12 mmHg，無糜爛、血栓、活動性出血；Rf2為無糜爛、血栓、活動性出血，但可見到新鮮血液并能排除非靜脈曲張出血原因）。

1.2 方法

1.2.1 PSE治療 采用Seldinger技術經股動脈穿刺插管成功后，置入5 F動脈鞘管，再經導絲引入5 F-RH導管，插至脾動脈主干，造影行數字減影檢查，了解脾臟大小及血管分布情況，將700～900 μm栓塞微粒球混合慶大霉素16萬u后經導管注入，再次造影，了解栓塞面積，必要時加用明膠海綿進行栓塞，盡量使栓塞面積達75%～80%[1]。術后常規營養支持、對癥及預防感染治療。通常術后2周后再行EIS。

1.2.2 EIS治療 采用一次性注射治療針，胃鏡插入后首先吸凈胃內容物及殘留胃液，檢查胃腔，了解胃內靜脈曲張情況，確定靜脈曲張主要以食管靜脈為主后，退胃鏡至食管賁門結合部上方約1 cm左右開始，選擇粗大靜脈進行穿刺，采取靜脈內注射方式每點注射1%乙氧硬化醇（聚桂醇）5～10 ml，每次硬化劑用量為10～50 ml，一般不超過40 ml。治療后需禁食12 h，加用質子泵抑制劑。間隔1周復查胃鏡，進行第2次EIS治療，直至靜脈曲張全部消失。

1.3 療效評估

比較兩組患者完成全部治療所需EIS次數、硬化劑總量及術后12個月隨訪所見靜脈曲張程度。

1.4 統計學方法

兩組計數資料用卡方檢驗，計量資料應用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者食管靜脈曲張均消除，閉塞曲張靜脈所需EIS平均次數在聯合治療組為1.5次/例，EIS組為2.7次/例；平均硬化劑總量在聯合治療組為38 ml/例，EIS組為94 ml/例。聯合治療組無術中出血，EIS組5例術中出血（表1，表2）。聯合治療組術后食管糜爛、潰瘍、狹窄、吞咽困難、胸骨后疼痛、胸腔積液等并發癥為 0例（0%），EIS組為 8例（22.22%）。隨訪12個月中，聯合治療組靜脈曲張再發 3例（9.37%），EIS組 12例（33.33%）；聯合治療組無一例出現紅色征，EIS組2例；聯合治療組未見再出血發生，EIS組中有4例出現再出血（表2）。聯合治療組閉塞曲張靜脈所需硬化治療次數、硬化劑總量、硬化治療術后并發癥較少，靜脈曲張復發率較低。見圖1。

表1 治療前及治療后2周聯合治療組血常規及食管靜脈曲張程度比較（n=32）

表2 兩組靜脈曲張閉塞所需EIS次數、硬化劑量及術后12個月靜脈曲張程度比較（例）

圖1 PSE術前及術后食管靜脈曲張程度及脾臟影像學改變

3 討論

食管靜脈曲張、脾功能亢進是肝硬化患者的常見并發癥，傳統以外科脾臟切除術聯合斷流術治療為主，但脾切除術后機體免疫功能下降，可能出現嚴重感染，此外，外科手術并發癥多、手術風險大，尤其對高齡、肝臟功能較差、凝血機制嚴重障礙的患者。EIS治療能明顯降低再出血和病死率，成為治療及預防食管靜脈曲張出血的最有效的一線治療手段，現已被推薦為治療及預防食管靜脈曲張出血的首選標準療法[2]。但單純EIS治療極重度食管靜脈曲張患者風險大，近期復發率較高，特別是對于食管靜脈曲張位置高、直徑較大的患者，治療中及治療后出現急性出血或異位硬化劑栓塞的風險很大，另外EIS治療，并不能降低門靜脈壓力，食管靜脈曲張近期復發率較高。

PSE是利用介入放射學技術將栓塞材料注入脾動脈分支使部分脾實質梗死機化，被認為是替代外科脾切除術的安全有效方法[3-4]。正常脾靜脈血流量只占門靜脈血流量的20%左右，門脈高壓時這一比率可高達70%以上[5]。PSE時，當栓塞體積達50%～60%，可減少脾靜脈血流量，明顯降低門靜脈壓力[6]，改善脾臟功能亢進，提升血小板水平，改善凝血功能?；谏鲜稣J識，我們對食管靜脈重度曲張患者，先進行PSE，待脾臟功能亢進改善，門靜脈壓力下降后，再進行EIS治療，PSE手術2周后患者外周血白細胞及血小板均升至正常范圍，結果與諸多文獻報道相一致[7-9]。本研究結果顯示與未行PSE者相比，不論是完成EIS治療的次數，還是硬化劑的用量均明顯減少，而且并發癥、復發率更低。采用PSE聯合EIS在治療重度食管靜脈曲張方面較單純EIS有明顯優勢，為今后治療重度食管靜脈曲張提供了重要的方法。

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