通痹湯合锝99亞甲基二膦酸鹽治療類風濕關節炎89例臨床觀察

湯艷麗，邵麗黎，婁英歌

(平頂山市第二人民醫院中醫科，河南 平頂山 467000)

類風濕關節炎(RA)是一個累及周圍關節為主的多系統性、炎癥性的自身免疫疾病，其病因可能與感染因子和遺傳有關。本病屬中醫痹證范疇，有學者認為更近乎頑痹、歷節病范疇，是指由于感受風寒濕邪、閉阻經絡、氣血運行不暢［1］所致的病癥。我科采用自擬通痹湯聯合锝99亞甲基二膦酸鹽治療89例類風濕關節炎療效顯著，且副作用小。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組病例均為我科住院或門診病人共147人，均按美國風濕病協會1987年診斷標準［2］診斷為類風濕關節炎。治療組89例，其中男36例，女53例，年齡25～76歲，平均54.2歲;對照組58例，男22例，女36例，年齡26～73歲，平均53.6歲，2組在年齡、病程、病變活動程度方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入標準

年齡為25～76歲，符合西醫類風濕關節炎活動期診斷標準。

1.3 排除標準

①妊娠或哺乳期婦女;②對中藥或核素有過敏史者;③長期大量使用糖皮質激素、短期內無法停藥者;④有嚴重的肝腎功能障礙及其他臟器功能不全者;⑤預計生存期低于半年者。

1.4 治療方法

治療組病人采用通痹湯聯合锝99亞甲基二膦酸鹽，通痹湯組方:桂枝 12g，白芍 20g，甘草 10g，附子10g，青風藤 20g，川芎 10g，防風 12g，白術 15g，丹參12g，豨薟草 15g，山茱萸 12g，生姜 10g，大棗 12g 等，水煎取汁200～300ml，分早晚2次服，每日1劑，連續30劑為1個療程。同時給予锝99亞甲基二膦酸鹽 A劑 +B劑，2針/次，靜脈滴注，每日 1次，10d為1個療程，休息20d后開始下1個療程，共治療3個療程。對照組雙氯酚酸鈉25～100mg口服，甲氨蝶呤20mg口服，1周1次，柳氮磺嘧啶0.25～0.5g口服，tid。

1.5 觀察指標及療效評價

1.5.1 療效評價標準［3］治愈:癥狀消失，關節活動正常，實驗室檢查正常;好轉:癥狀明顯好轉，實驗室檢查有改善;未愈:癥狀及實驗室檢查無進步。

1.5.2 關節功能分類標準［4］1級:勝任日常生活中各項活動;2級:生活自理但工作、非職業活動受限;3級:生活自理但工作、職業和非職業活動受限;4級:生活不能自理且喪失工作能力。

1.5.3 病情活動評估 采用歐洲抗風濕聯盟推薦的DAS28標準來評價疾病的活動性。DAS28是歐洲抗風濕聯盟療效標準中判斷類風濕關節炎疾病活動性的有效指標，其范圍為1～10分，得分越高提示病情活動性越高。按公式計算［5］:DAS28=［0.56×T28+0.28×SW28+0.70×ESR］×1.08+0.16.其中T28為28個關節觸痛或被動活動時疼痛關節數，SW28為腫脹關節數。

1.5.4 疼痛分級 采用數字評估法［6］，將一條10cm長的直線劃為10等份，從左到右依次標為0～10。0代表無痛，10代表患者能想象的最劇烈疼痛，然后讓患者根據自己的疼痛體驗在此直線上標記。0分為0級，1～3分為1級，4～6分為 2級，7～10分為3級。

1.6 統計學方法

采用χ2檢驗法，依據χ2值計算P值，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 2組關節疼痛的療效比較(見表1)

表1 治療前后關節疼痛分級表

2.2 2組病情活動性比較

治療前對照組 DAS28平均值 5.09，治療組5.11;治療后對照組3.32，治療組1.98，2組比較，P＜0.01有明顯統計學意義。

2.3 2組病變關節功能分級比較

表2顯示，在關節疼痛癥狀改善方面，治療組總有效率95.51%，對照組總有效率82.8%，療效優于對照組，P＜0.05為有統計學意義。

表2 治療前后關節功能分級表

2組比較，在病變關節功能改善方面，治療組總有效率94.38%，對照組總有效率82.8%，療效優于對照組，P＜0.01為有明顯統計學意義。

2.4 不良反應觀察

治療組發生惡心嘔吐2例，肝功能異常2例，無消化道出血及骨髓抑制，不良反應發生率為4.49%;對照組發生惡心嘔吐6例，肝功異常3例，消化道出血1例，骨髓抑制1例，不良反應發生率18.96%，2組比較治療組不良反應發生率明顯低于對照組，P＜0.01為有統計學意義。

2.4 結論

2種治療方法療效相近，治療組在疼痛、病變活動分期、病變關節功能分級方面具有明顯優勢，有統計學意義;在不良反應方面較對照組明顯減少，有統計學意義。

3 討論

類風濕關節炎是臨床常見疑難病，該病如不及早診斷和治療，可發展為關節僵直、畸形、致殘，嚴重影響患者的學習和生活［7］。現代醫學應用非甾體抗炎藥、對癥治療藥和細胞毒藥物、糖皮質激素、生物制劑及手術療法等，其副作用大，臨床應用受限。我們本著“急則治其標，緩則治其本”［8］的原則，采用自擬通痹湯聯合锝99亞甲基二膦酸鹽治療，其中通絡除濕湯中桂枝辛溫、溫通陽氣，暢達經氣，祛風散寒，走皮膚和營衛，入關節溫津血;附子辛熱，溫壯陽氣，驅逐寒濕，兩藥相合共同達到振奮陽氣、驅散風寒濕邪的目的;青風藤、豨薟草祛風濕、通經絡;川芎、防風活血行氣、祛風止痛;甘草益氣補中，與大棗合用益氣助陽，諸藥相伍，溫陽、助陽、補陽、通絡除濕、祛風散寒以治療痹證［9］。現代藥理研究顯示，桂枝、附子、白術、白芍、茯苓、生姜、甘草等藥組方，對類風濕關節炎具有抗炎作用，其機制可能與免疫反應和一些化學介質的作用有關，并可避免皮質醇及非皮質醇類抗炎藥的顯著不良反應［10］;青風藤具有緩解癥狀、改善關節功能的作用。青藤堿有明顯的抗風濕、抑制免疫反應的作用［11］，其化學結構類似嗎啡，但無成癮性。另外尚可抑制肉芽增生，以利關節功能恢復，且有明顯的細胞免疫興奮和減弱體液免疫反應，這種免疫調節作用與皮質類固醇的作用相同［12］;川芎嗪具有一定的抗炎性血管生成活性［13］。本方配伍得當，治法嚴謹，從多層次、多環節、多靶點、多途徑發揮其改善類風濕病情的作用，充分體現了中醫辨證論治的基本理論。锝99亞甲基二膦酸鹽抑制膠原酶對軟骨組織的破壞作用，同時具有抑制破骨細胞活性、促進成骨細胞分裂、修復軟骨組織、使不可逆的頑癥逆轉、恢復骨關節功能的作用。該療法中西結合，迅速控制類風濕關節炎的病情，防止疾病的繼續發展和惡化，其療效顯著，無明顯毒副作用，值得臨床上進一步探討。

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