腹腔鏡切除雙子宮合并肌瘤1例報告

首都醫科大學平谷教學醫院 李衛民，胡玉博，胡立靜，尉艷芹，王 芳

患者，47歲，主因“普查發現子宮肌瘤6～7年，陰道出血1年”于2013年2月1日入院。患者平素月經規律，5/24天，量多，痛經陽性，無進行性加重。6～7年前婦科普查發現子宮肌瘤，超聲提示肌瘤直徑1～2 cm，無臨床癥狀，未定期復查。近1年陰道淋漓出血，2012年10月就診于北京協和醫院行分段診刮術，術后病理回報子宮內膜單純性增生，口服婦康片，8片/次，2次/d，持續至今;期間仍有間斷陰道淋漓出血。2013年1月28日北京協和醫院超聲檢查提示子宮肌瘤增至7.4 cm×5.8 cm×5.9 cm大，建議手術治療，于2013年2月1日入我院。合并高血壓病5年，17歲初潮，25歲結婚，孕2產2，初次分娩發現雙子宮雙宮頸。外陰已婚經產型，單陰道，少量暗紅色血，雙宮頸，左側宮頸上唇見增生組織，未觸及明顯雙宮體，子宮整體增大如孕12周，表面凹凸不平，質硬，活動好，無壓痛，雙側附件未見異常。北京協和醫院盆腔超聲提示:盆腔見兩個獨立子宮、宮頸回聲，居于左側者5.8 cm×4.9 cm×5.1 cm大，內膜厚0.6 cm，肌層回聲均;居于右側者5.6 cm×5.4 cm×3.3 cm大，內膜厚0.6 cm，右前壁見低回聲，7.4 cm×5.8 cm×5.9 cm大，邊界清，CDFI周邊及內部可見血流信號。雙側卵巢顯示欠清，雙附件區未見明確囊實性包塊。提示:雙子宮、雙宮頸可能性大，居于右側者子宮肌瘤。見圖1～圖3。泌尿系超聲檢查未見明顯異常。入院診斷為:子宮肌瘤、功能失調性子宮出血、雙子宮、高血壓病。于2013年2月17日行腹腔鏡雙子宮切除術，術中見雙子宮(圖4)，右側子宮增大如孕10周，肌瘤結節突向右側宮壁，左側子宮增大如孕8周，左、右側子宮各有單一的輸卵管及卵巢。左側附件未見異常，右側輸卵管系膜囊腫約1.0 cm大，右側卵巢未見異常;遂行腹腔鏡雙子宮全切術+右側輸卵管系膜囊腫切除術。由于患者為雙子宮，手術較困難，首先切除右側子宮肌瘤，暴露雙側輸尿管后行雙子宮切除術。手術順利，術后4 d患者痊愈出院。病理回報:子宮平滑肌瘤及子宮腺肌癥，分泌期子宮內膜，間質蛻膜樣變，慢性宮頸炎及子宮內膜炎，右側輸卵管系膜囊腫。

討 論 子宮發育異常在女性生殖器官畸形中較多見，類型較復雜［1］，卵巢功能多無異常。由于雙側副中腎管衍生物融合障礙所致異常，包括雙子宮、雙宮角、鞍狀子宮、縱隔子宮等發育異常［2］。子宮發育畸形中雙子宮系雙側副中腎管完全未融合，各自發育，從而形成兩個子宮、兩個宮頸及兩個陰道，左、右側子宮各有單一的輸卵管、卵巢。患者多無自覺癥狀，常在產前檢查、人工流產、分娩時發現。本例患者雙子宮、雙宮頸、單陰道，自然順利足月分娩兩個男嬰。6年前普查發現子宮肌瘤，陰道不規律出血1年。診斷性刮宮病理回報:子宮內膜單純性增生，持續口服婦康片至今，仍有間斷陰道淋漓出血。入院診斷為:子宮肌瘤、功能失調性子宮出血、雙子宮、高血壓病;決定行腹腔鏡下雙子宮切除術。由于靠近盆壁，無法完全暴露子宮動靜脈，因此先行子宮肌瘤切除+右側輸尿管暴露術，切除肌瘤后順利切除右側子宮動靜脈及主骶韌帶。術中舉宮棒及舉宮杯無法對左側子宮進行操作，撤除右側宮腔舉宮棒，置入左側宮腔，將舉宮杯套在左側宮頸及右側宮頸上，順利切除左側子宮。由于女性生殖器官與泌尿器官在起源上相同，因此泌尿系器官的發育可影響生殖器官的發育，約10%泌尿系器官發育異常的新生兒伴生殖器官異常。因此，在診斷生殖器官異常的同時，需考慮有無泌尿系器官的異常［2］。本例患者生殖器發育畸形，雖然超聲檢查提示泌尿系未見明顯異常，但有隱性畸形的可能，同時雙宮頸遠大于單宮頸直徑，因此術中暴露雙側輸尿管后，再切除雙子宮雙宮頸，以免損傷輸尿管，保障手術安全性。患者術后由于:(1)于2012年10月診斷性刮宮病理診斷子宮內膜單純性增生，持續口服婦康片4個月;(2)合并高血壓病，同時雙下肢超聲檢查示動脈粥樣硬化;(3)盆腔操作，手術時間達3 h，因此患者存在雙下肢血栓形成的風險，屬于高危人群，術后需抗凝治療預防血栓形成，早期活動，使用雙下肢間歇式壓力泵促進血液循環，術后24 h應用低分子肝素，預防雙下肢血栓形成，防止肺栓塞的發生。

圖1 彩色超聲提示左側子宮及子宮內膜

圖2 彩色超聲提示右側子宮及內膜

圖3 彩色超聲提示右側子宮肌瘤

圖4 腹腔鏡下見雙子宮

［1］ Emans SJ，Laufer MR，Goldstein DP.兒童及青少年婦科學.［M］.郎景和，向陽，譯.5版.北京:人民衛生出版社，2007:212-267.

［2］ 豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2010:379-384.