我國基本醫療保險制度城鄉統籌的關鍵問題分析

申曙光 吳昱杉

（中山大學嶺南學院 廣州 510275）

經過多年的改革與發展，我國已初步構建起世界上規模最大的醫療保障網。然而，由于這種改革總體上是被動式和分散展開的，直接導致基本醫療保險制度呈現“碎片化”局面，主要體現為三大基本醫療保險制度分割運行，即城鄉分割、地區分割、人群分割和管理分割。在覆蓋范圍、參保原則、保險性質、籌資方式、繳費水平、待遇水平、基金管理方式、管理體系和運行機制等方面都存在較大的差異。基于此，2012年3月，國務院在《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中提出：要“加快建立城鄉統籌的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。”

那么，基本醫療保險城鄉統籌應當把握哪些方面的關鍵問題呢？我們基于對基本醫療保險體制現狀的認識與分析，結合對醫保制度整合問題的思考，在探究部分省市醫保制度城鄉統籌進程與經驗的基礎上，提出重點把握五個方面的問題，包括統籌的核心、統籌目標、統籌主體、統籌路徑和統籌任務。

1 統籌的核心——醫保體系的公平性

公平性是社會保障的基本要求之一。目前“碎片化”的制度缺陷本身引發了新的不公平，并且演變為醫保體系發展與完善的基本障礙。所以，對于基本醫療保險制度的城鄉統籌，必須以提高公平性為核心，在此基礎上對各項制度和體系進行進一步改革、優化與重組。

在城鄉統籌中，要著力解決三個方面最突出的公平性問題：

一是參保機會不公平的問題。

目前的醫保制度是根據公民身份確定參保項目，公民不具有自主選擇的權利，例如農民只能參加新農合，直接導致兩億多農民工及其家庭在城市難以獲得與市民平等的保障待遇。城鄉分割是導致這種參保機會不公平的主要原因之一，因此解決問題的關鍵在于推動城鄉醫保制度的一體化。

二是待遇不公平的問題。由于農村缺乏優質的醫療資源，農民經常不得不進城看病，額外的支出和高額的醫療費用大幅度增加了農民的負擔。同時，原本應該發揮作用的政府補助卻常常出現缺位：一方面，政府補助的額度不足以滿足農民就醫需求，有些地方城鎮居民的補助標準依然高于農民；另一方面，實際運行中政府補助無法落實的問題也比較突出。據國家審計署2012年8月公布的審計結果，3個省本級、36個市本級和275個縣41.73億元財政補助資金未及時足額撥付到位。政府補助的差距來源于城鄉醫療保障制度的差異，因此只有一體化的城鄉醫保，才能從根本上確保城鄉居民得到政府的公平待遇。

三是公共服務不公平的問題。

醫療保障公共服務體系主要包括兩個方面：即醫療保險自身的服務體系和醫療供方的服務體系。其中，醫療供方的公共服務體系是圍繞基本醫療服務職能產生的一系列服務項目形成的體系。但是，在城鄉醫保公共服務方面，服務質量不均等、醫療資源配置城鄉失衡的現象比比皆是，城優村差、城多村缺的現象嚴重存在，而且調整改善的進展十分緩慢。因此要解決醫療保險公共服務的城鄉差距，必須首先進行醫保制度的城鄉統籌。

2 統籌目標——實現真正意義上的“全民醫保”

目前，從制度層面上看，我國似乎實現了全民醫保。但是，這不是真正意義上的全民醫保。事實上，“全民醫保”被賦予了更深層次的含義，公平、正義、共享等價值理念被引入其中。具體來說，全民醫保的核心內涵包括三個方面，一是建立起覆蓋全體國民的醫療保障制度，參保機會僅與國民身份相聯系，以實現制度的準入公平，讓每個公民都能獲得一份基本醫療保障，形成全民覆蓋；二是醫保費的繳納以及醫療費用的支付只與參保者的支付能力有關，與其他因素無關，并且是累進的，從而實現制度的籌資公平；三是基本醫療服務的提供應當主要與病人的基本醫療需求掛鉤，以同時實現醫療服務利用的水平公平與垂直公平，即無論參加何種醫保制度，無論病人個體的社會經濟狀況如何，只要具有相同的基本醫療保障需求，就能獲得同等的基本醫療服務。

2012年，基本醫保覆蓋了全國95%以上的人口，總和超過13億人，全民醫保的第一個層次已經基本實現。目前所進行的城鄉醫療保險制度整合，亟需實現更高層次的全民醫保。為此，城鄉統籌后的制度體系必須滿足三大基本要求：第一，兼具普惠性和適度性，既要優先關注和保障困難群體和弱勢群體，又要在現有國情國力的基礎上，合理調整保障水平，使全體國民通過醫療保障共享發展成果；第二，兼顧公平與效率，并以公平與正義作為核心價值理念，以逐步實現醫療保障的均等化目標；第三，應當是政府責任和市場機制的充分結合，且政府必須在其中起主導作用并承擔財政“兜底”責任。

3 統籌主體——統一管理部門，提高統籌層次

分散管理是目前阻礙城鄉醫保制度整合、造成制度“碎片化”的重要因素之一，表現為差異化的統籌主體，即統籌層次和統籌部門的不統一。統籌層次方面，職工醫保規定“原則上地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位”，新農合規定“一般采取以縣（市）為單位進行統籌”，居民醫保則是“積極推進地市級統籌”。在統籌部門方面，職工醫保和居民醫保歸人社部門管理，新農合在多數地方由衛生部門管理。

分散管理的局面造成三種醫保制度政策銜接困難、工作協調困難，在基金管理、醫保監督等工作上無法形成統一的運行機制，為醫保的長期可持續運行埋下隱患。應當由統一的統籌主體來管理城鄉基本醫療保障工作，即在統籌層次和統籌部門上達成一致。

4 統籌路徑——從“三元制”到“二元制”再到“一元制”的分步統籌

近年來，不少地方已經開展了醫保制度的整合與城鄉統籌。從全國范圍來看，出現了“三元制”與“二元制”、甚至是“一元制”并存的局面。“三元制”是指在國家綱領性文件的指導下實行三種制度覆蓋城鄉所有居民的形式；“二元制”是將城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度合并，形成城鄉居民醫療保險制度，該制度與城鎮職工基本醫療保險制度共同組成社會醫保體系；實行“一元制”的地區是通過建立統一的基本醫療保險制度來覆蓋區域內所有人群。

顯然，在“一元制”下，城鄉分割、地區分割和人群分割的問題迎刃而解，是實現全民醫保最有效的途徑。但是，由“三元制”到“一元制”的轉變不可能一蹴而就，多數都需要先經過“二元制”的過渡階段，即首先將城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村醫療保險制度合并，然后再逐步與城鎮職工基本醫療保險制度合并。采用這種漸進過渡的方式主要因為三大醫保制度牽涉資金數額巨大、部門人員構成復雜，直接合并成本高、難度大，而新型農村合作醫療制度與城鎮居民醫療保險制度在很多方面具有共性——第一，其保障對象都是靈活就業人員；第二，籌資主體都是政府；第三，保障水平相對較低——所以兩者合并難度較低，既可以有效解決醫保制度城鄉分割的問題，又可以為三種制度的整體合并提供經驗，降低操作難度。

5 統籌任務——圍繞制度變量的制度整合

為了統籌城鄉醫保制度、實現更高層次的全民醫保，應當圍繞保障范圍、籌資水平、待遇水平這三個關鍵的制度變量進行制度整合。

5.1 擴大新農合與居民醫保的保障范圍。新農合與居民醫保在推行之初，都將保障的重點集中在大病風險上。相比之下，職工醫保的保障范圍要寬得多。以“大病統籌”為主、忽視初級衛生保障的醫保制度不僅不符合城鄉居民的疾病風險發生規律和基本醫療需求，而且不利于風險分散。所以進行城鄉統籌的關鍵任務之一就是擴大新農合與居民醫保的保障范圍，不僅保大病，還要保常見病與門診。

5.2 調整費用負擔機制。目前我國新農合與居民醫保的基金繳費皆采取定額籌集的方式，籌資水平遠低于職工醫保。定額籌資一方面使部分高收入人群的醫療需求保障得不到滿足，另一方面導致部分人不愿意參保。一種可以考慮的做法是，設定不同的繳費檔次，且待遇水平與繳費水平掛鉤，即實施“一制多檔”的城鄉居民醫保制度。當然，這有可能引起新的不公平，但它可能是現階段一種較好的過渡性辦法。

5.3 適當提高費用報銷比例。

待遇水平具體包括起付線、封頂線、報銷比例等指標的設定。從最關鍵的指標——報銷比例來看，職工醫保的保障水平遠高于新農合和居民醫保。從實現全民醫保的公平性角度考慮，在城鄉統籌過程中，可以通過政府財政投入、支付方式改革等方式提高城鄉居民報銷比例，使城鄉居民的待遇水平逐步向城鎮職工水平靠攏。這里可能有一個關鍵問題需要解決：通過醫保制度的引導，讓多數人和多數病“留”在基層醫院，從而降低醫保基金的負擔，這樣才能爭取提高報銷比例的空間。

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