城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的路徑與效果
——基于長(zhǎng)沙市的實(shí)踐

楊春林 劉運(yùn)良

（湖南省人力資源和社會(huì)保障廳 長(zhǎng)沙 410004）

由于歷史和體制的原因，長(zhǎng)沙市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是分步啟動(dòng)的，導(dǎo)致制度分設(shè)、管理分離、資源分散。在醫(yī)保建設(shè)進(jìn)入健全全民醫(yī)保體系，提高質(zhì)量的新階段，這種“三分”格局弊端凸顯：全市常住城鄉(xiāng)居民513萬(wàn)人，但由于對(duì)城鄉(xiāng)居民特別是外出務(wù)工人員基礎(chǔ)信息掌握不準(zhǔn)確，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到538萬(wàn)人，重復(fù)參保率5.5%；按2009年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)估算，該市當(dāng)年因重復(fù)參保形成的財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼約為3300萬(wàn)元；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立，其人員、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)投入都比較大。更重要的是制約城鄉(xiāng)公平和人員流動(dòng)，無(wú)法統(tǒng)籌規(guī)劃制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，成為影響健全全民醫(yī)保體系的主要矛盾。為此，長(zhǎng)沙市于2010年在全省率先整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

1 整合路徑：“三個(gè)統(tǒng)一”

市政府統(tǒng)一部署，要求全市各區(qū)縣將新農(nóng)合的人、財(cái)、物、事從衛(wèi)生部門整體移交到人力資源社會(huì)保障部門管理，實(shí)行新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行。

1.1 統(tǒng)一機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)歸口管理。

根據(jù)“職能劃分、分級(jí)移交、積極穩(wěn)妥、有序推進(jìn)”和“編隨事走、人隨事走”的原則，將市農(nóng)合中心劃歸人社部門，組成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心。同時(shí)，將存在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度的4個(gè)縣（市）、區(qū)，按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸口管理、資源整合和政策并軌“三步走”的要求進(jìn)行，其中長(zhǎng)沙縣、瀏陽(yáng)市將醫(yī)保中心與新農(nóng)合中心兩者融合，成立新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心；寧鄉(xiāng)縣、望城區(qū)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并，成立單獨(dú)法人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

1.2 統(tǒng)一政策，實(shí)現(xiàn)制度并軌。（1）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全市除職工以外的所有城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民。（2）統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的個(gè)人繳費(fèi)執(zhí)行一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。除中央、省、市財(cái)政補(bǔ)助外，縣（市、區(qū)）財(cái)政再根據(jù)實(shí)際情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼。長(zhǎng)沙縣財(cái)政每人每年補(bǔ)貼20元，望城區(qū)補(bǔ)貼10元。重度殘疾等“三無(wú)人員”由地方財(cái)政全額補(bǔ)貼(見(jiàn)表1）。（3）統(tǒng)一繳費(fèi)時(shí)間。每年的十月至十二月為次年的參保繳費(fèi)時(shí)間。（4）統(tǒng)一繳費(fèi)方式。繳費(fèi)工作由當(dāng)?shù)乜h（市、區(qū)）政府下文，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)組織征繳，納入年度目標(biāo)管理考核。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)采取從直補(bǔ)資金中代扣代繳（經(jīng)與村民協(xié)商同意）和干部上門集中收繳兩種方式。（5）統(tǒng)一醫(yī)療待遇。從2011年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇政策，并對(duì)原新農(nóng)合比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保優(yōu)越的政策待遇予以保留。（6）統(tǒng)一基金管理。在整合之初采取兩項(xiàng)基金并行運(yùn)行的機(jī)制，各自結(jié)算和列支，待各種條件成熟，由統(tǒng)籌區(qū)的審計(jì)部門審計(jì)后，實(shí)行統(tǒng)一管理。

1.3 統(tǒng)一經(jīng)辦，實(shí)現(xiàn)服務(wù)均等。共建信息平臺(tái)。長(zhǎng)沙縣自主開(kāi)發(fā)了新的信息系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)覆蓋城鄉(xiāng)居民，連接經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和金融系統(tǒng)，所有數(shù)據(jù)公網(wǎng)查詢，業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理，參保異動(dòng)在基層社區(qū)直接處理。其他3個(gè)縣（市、區(qū)）也成功實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接，并網(wǎng)運(yùn)行。省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助已有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)對(duì)農(nóng)村參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)直補(bǔ)結(jié)算，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助新農(nóng)合結(jié)算平臺(tái)對(duì)城鎮(zhèn)參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)直補(bǔ)結(jié)算。鑒于整合后工作量增大，仍延續(xù)過(guò)去新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立辦事處的作法。鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處主要從事醫(yī)療監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等方面的事務(wù)。每個(gè)辦事處安排一名專職審核員，其他人員由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道匹配。

表1 2011-2013年4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資一覽表

2 統(tǒng)籌效果：“四個(gè)提高”

2.1 管理與經(jīng)辦效率提高。整合前，該市9個(gè)縣（區(qū)、市）都分別設(shè)立了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，分別建立了經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)。整合后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)減少9個(gè)，統(tǒng)一信息系統(tǒng)，降低了行政成本，提升了政府資源使用效能，行政管理與經(jīng)辦服務(wù)效率都得到提升。

2.2 制度公平性提高。通過(guò)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇，消除了城鄉(xiāng)差別，突破了以往制度“碎片化”和參保人員“戶籍化”的限制，城鄉(xiāng)居民在一個(gè)制度下按統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)享受統(tǒng)一的待遇水平。公平性顯著提升，且簡(jiǎn)化了報(bào)銷程序，進(jìn)一步提高了政府的公信力，也有效避免了整合前重復(fù)參保、重復(fù)繳費(fèi)、重復(fù)報(bào)銷和各級(jí)政府資金重復(fù)配套的現(xiàn)象。整合前，不少農(nóng)村居民存在著“被參保”的現(xiàn)象，不知道自己是否參保，不知道自己住院花了多少錢。整合后，通過(guò)公布參保人員名單、公開(kāi)住院數(shù)據(jù)和醫(yī)療費(fèi)用，增強(qiáng)了政策的透明度，實(shí)現(xiàn)了清清楚楚參保繳費(fèi)、明明白白花錢看病。

2.3 醫(yī)療保障水平提高。目前，統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)報(bào)銷水平提高到70%左右。農(nóng)村居民過(guò)去在縣（區(qū)）以外住院實(shí)際報(bào)銷比例不到30%，現(xiàn)在可以達(dá)到40%以上（見(jiàn)表2）。對(duì)患重特大疾病的“三無(wú)”人員實(shí)行第二次補(bǔ)償，2012年共有330人享受此項(xiàng)政策，統(tǒng)籌基金共支付260萬(wàn)元；對(duì)80歲以上的參保老人在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分別提高報(bào)銷比例15%、10%、5%，2012年共有2708人享受此項(xiàng)政策，統(tǒng)籌基金共支付252萬(wàn)元；對(duì)兒童先心病、白血病實(shí)行全額支付，2012年共有200多人享受此項(xiàng)政策，統(tǒng)籌基金共支付1200萬(wàn)元；對(duì)尿毒癥、重癥精神病等重特大疾病報(bào)銷比例保證在70%以上，2012年共有600多人享受此項(xiàng)政策，統(tǒng)籌基金共支付2400萬(wàn)元；實(shí)施門診統(tǒng)籌，解決了過(guò)去農(nóng)民看門診不能報(bào)銷的問(wèn)題，現(xiàn)在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)可享受600元門診醫(yī)療費(fèi)用，2012年全市城鄉(xiāng)居民門診達(dá)到76萬(wàn)人次，統(tǒng)籌基金共支付6841萬(wàn)元；整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保顯示出“大數(shù)法則”功效，增強(qiáng)了調(diào)劑能力，化解了因城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)少而出現(xiàn)的基金當(dāng)期“收不抵支”的矛盾。

表2 4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)保障水平一覽表

2.4 監(jiān)管水平全面提高。通過(guò)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化，規(guī)避了過(guò)去兩種制度的相互抵觸，兩個(gè)機(jī)構(gòu)的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，提高了管理效率。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面，將原來(lái)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的有效監(jiān)管措施及經(jīng)驗(yàn)整合到一起，如將城鎮(zhèn)居民信息化監(jiān)管優(yōu)勢(shì)與新農(nóng)合現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督相結(jié)合，使基金運(yùn)行中常見(jiàn)的冒名頂替、掛床住院、虛假病歷等風(fēng)險(xiǎn)得以有效規(guī)避，基金運(yùn)行的安全性和使用效率大大提升。

3 努力目標(biāo)：“三個(gè)增強(qiáng)”

長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合兩年來(lái)，通過(guò)磨合和協(xié)調(diào)，已基本融為一體，初步顯示出城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的科學(xué)性和生命力。為了進(jìn)一步提升制度質(zhì)量，市政府及人社部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正在“三個(gè)增強(qiáng)”上下功夫，使整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)理念一體、管理融合、經(jīng)辦優(yōu)質(zhì)、監(jiān)管有力，為一體化的制度奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.1 在增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和節(jié)約意識(shí)上下功夫，為健全統(tǒng)籌和分擔(dān)機(jī)制奠定思想基礎(chǔ)。鞏固和發(fā)展城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須認(rèn)清一個(gè)真理：處在社會(huì)主義初級(jí)階段的中國(guó)，生產(chǎn)力不夠發(fā)達(dá)，只能選擇“醫(yī)療保險(xiǎn)”而不能搞“醫(yī)療福利”；選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，就必然要講責(zé)任分擔(dān)，沒(méi)有分擔(dān)就沒(méi)有保險(xiǎn)。認(rèn)清這個(gè)邏輯，建立合理的分擔(dān)機(jī)制才有決策基礎(chǔ)，貫徹分擔(dān)機(jī)制才有管理基礎(chǔ)，落實(shí)分擔(dān)機(jī)制才有群眾基礎(chǔ)和社會(huì)基礎(chǔ)。

3.2 在增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力上下功夫，為城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。從市情出發(fā)，為提高醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次積極創(chuàng)造條件，直至實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。這既是制度可持續(xù)的決定因素，也是適應(yīng)流動(dòng)性的必然要求。

3.3 在增強(qiáng)經(jīng)辦管理創(chuàng)新力度上下功夫，為提升管理的規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和經(jīng)辦的精確化注入動(dòng)力。探索適應(yīng)“三農(nóng)”特點(diǎn)的經(jīng)辦管理方式，將經(jīng)辦服務(wù)的組織網(wǎng)絡(luò)、信息網(wǎng)絡(luò)、政策宣傳平臺(tái)延伸到農(nóng)村，提供城鄉(xiāng)均等化的醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)。

[1]王東進(jìn).堅(jiān)守與創(chuàng)新——全民醫(yī)保建立到健全[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2012.

[2]長(zhǎng)沙市人民政府.長(zhǎng)沙市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)和社會(huì)保障實(shí)施辦法(長(zhǎng)政發(fā)[2010]10號(hào))[Z].2010.

[3]長(zhǎng)沙市人民政府辦公廳.長(zhǎng)沙市關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能劃轉(zhuǎn)工作的通知(長(zhǎng)政辦函[2010]166號(hào))[Z].2010.

[4]長(zhǎng)沙市人民政府辦公廳.長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(長(zhǎng)政辦發(fā)[2011]9號(hào))[Z].2011.