城鄉醫保制度整合的九個關鍵點

文/鄭功成

隨著中央政府關于統一城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療管理體制的明朗化，我國醫療保險制度改革即將由城鄉分割步入城鄉一體化發展的新時期。在這種背景下，研究城鄉醫保制度整合之道、提升制度變革之效已經成為擺在我們面前的一個新課題，它作為一項涉及體制機制與制度完善的系統工程，攸關這一惠及全民的制度能否從此理性地走向定型、穩定與可持續發展，其難度顯然要比分別建立城鄉醫保制度大得多。為此，特別需要把握好以下九個關鍵問題。

1.進一步厘清并堅守醫療社會保險的發展理念。我國的醫保制度，選擇的是醫療社會保險制度而不是政府負責的免費醫療，這不僅是基于現代社會保險制度創始國的成功實踐經驗的啟示，也是符合中國現階段基本國情的合理選擇，它已經上升到法制規范的層面，即社會保險法明確的是醫療社會保險制度而不是其他模式。這種制度的最大特點就是多方共同分擔責任、個人的權利與義務緊密結合，它是一項國家福利，但不是政府包辦的國民福利；它是普惠全民的制度安排，但又以個人先參加保險并履行繳費義務為享受醫保權益的前提條件，從而是兼具公助互助自助的國民福利，這種權利與義務的直接對應是構成這一制度責任分擔并維護財務穩定的基石，在相當長的時期內都不應當動搖。然而，一些地方推出所謂免費醫療，或者將醫療保險報銷比例提到90%以上的做法，實質上已經偏離了醫療社會保險全覆蓋、保基本、多層次、可持續的正常軌道，也不利于商業性醫療保險等其他層次保障的發展。當然，一些地方醫療保險基金結余過大也不符合醫療社會保險的基本原則，因為醫療保險基金既不是政府財政資金，更不是醫療保險機構的資金，而是所有參保人共有的公共基金，它應當遵循以收定支、收支平衡、略有結余的基金管理制度，等等。整合城鄉醫保，就是要更好地堅持和完善醫療社會保險的基本原則，充分發揮其保證制度可持續的最大功效，同時避免上述偏差并導致這一制度在實踐中變形。我認為，在城鄉醫保制度整合階段不宜簡單地“提高待遇”，而是應該把著眼點放在均衡責任分擔與利益平衡上。

2.盡快理性地理順醫保管理體制，實現社會保險行政部門統一監管。不同部門分割管理城鄉醫療保險事務，是導致這一制度政策分割、資源分割與一系列不良后遺癥的重大體制性缺陷。在中央已經明確統一監管體制的條件下，關鍵的是要理性地選擇醫療保險的統一監管部門。作為學者，我不想也不應該隱瞞自己的一貫觀點，并已在《中國醫療保險》雜志第五期發表專論，中心思想是理性對待醫療保險管理體制歸屬問題。所謂理性，就是要真正按照科學發展觀辦事，堅守醫療社會保險的基本規律，按照醫療社會保險制度模式決定管理體制、社會保險應當統一管理而不是多頭管理和社會保險法的要求，將醫療保險管理體制歸屬到社會保險行政部門統一監管，并推行問責制。我之所以多次重申自己的主張，是因為管理體制的背后有一個原則問題，即我國選擇的是醫療社會保險而不是政府包辦的醫療福利或免費醫療。如果是醫療福利或免費醫療，就用不著責任分擔和“第三方”機制，衛生行政部門監管當然是可以的。既然我們已經放棄了單方負責的公費醫療、勞保醫療與傳統合作醫療制度，理性地選擇了醫療社會保險制度，且社會保險制度作為一個整體還有待優化，這種優化只能且應當是整體優化而不應當是分割優化，就需要維護社會保險制度的統一性與深化改革的整體聯動性；歷史經驗教訓告訴我們，凡部門分割推進的改革往往成本畸高且效果不良，凡集中問責式推進的改革均能夠取得良好的效果。尤其重要的是，現階段衛生行政部門與公立醫院還無法切斷利益關聯，而城市化取向的不可逆轉又決定了全國醫療保險事務也需要朝著城市化方向邁進，一些地方城鄉醫療保險一體化的改革實踐證明了向城鎮化方向邁進并由社會保險行政部門統一監管是震蕩最小、效率最高的取向。因此，我期待決策層做出理性決策。當然，在衛生行政部門解決了與公立醫療的利益關系并解決了公共衛生事業發展滯后、醫藥流通領域失序等問題后，不應當排除屆時可以考慮將醫療保險事務交由衛生行政部門監管的選項，但這種選項必須以醫療衛生體制改革有重大突破、公私醫療服務系統得到同步發展等為前提條件，而目前顯然完全不具備這種條件。

3.完善經辦機制，提升經辦能力。整合城鄉醫保，不是簡單地把兩個保險項目和兩個經辦系統歸并到一起，而是要實現城鄉制度的有機融合和經辦服務水平的提升，使城鄉制度整合能發揮1+1大于2的效應。從我國社會保障制度改革的既往實踐來看，由于經辦機制不完善或經辦能力不足導致制度被扭曲的現象不乏罕見。例如，醫療保險的城鄉分割經辦，致使重復參保現象普遍；最低生活保障制度由鄉鎮街道與村社代辦，致使騙保現象突出；等等。這些現象表明，在推進城鄉醫保制度一體化的進程中，加快完善經辦機制、提升經辦能力顯得十分必要。當前的關鍵是要做好如下幾項工作：一是整合城鄉醫保經辦機構，確保同一地區只有一個經辦機構集中統一經辦所有醫療保險事務；二是推進管辦分離，實現醫療保險經辦機構專業化、職業化、法人化，這是遲早要走的路，在“三化”進程中，專業化、職業化可以快速推進，而醫療保險機構法人化則可以漸進，因為法人化宜以省級為單位，以求與社會保險法規定的醫療保險省級統籌要求相適應；三是盡快完善農村經辦組織網絡，充實經辦人員，探索適應農民生產生活特點的服務方式，使農民感受到人本服務的內涵和公共服務的便捷；四是統一城鄉醫保信息系統，提升經辦管理質量。在這方面，先行整合城鄉醫保的城市已經探索出了成功的路子，如蘇州市在推進城鄉醫保制度整合時，將醫保服務體系同時延伸到農村，農村醫療保險經辦人員的專職化率達到了100%。天津等地在整合城鄉醫保制度時，在職工醫保信息系統增加了農民參保繳費的管理服務功能，一舉解決了原來新農合手工操作的落后狀態，實現了信息系統的升級。四川樂山市新農合與城鎮居民醫保整合時，通過軟件開發直接納入人力資源社會保障部門“五險合一”的信息系統。這些做法實現了高起點與低投入的有機統一，具有普遍的借鑒意義。

4.核實參保信息，真正實現全民醫療保險，堅決杜絕重復參保現象。整合城鄉醫保制度的核心目標是增強公平性，同時規范制度運行并提升效率，以適應流動性，保證可持續性。要實現這個目標，首要的任務是要建立人人機會公平的穩定的參保機制。國家“十二五”醫改規劃提出“由擴大范圍轉向提升質量”，擴大覆蓋面，實現“應保盡保”，是增強公平普惠這一核心質量的前提條件。盡管全民醫保并不意味著全體國民100%的參保，但參保機會和參保權利對100%的國民都應該是公平的。從這個角度看，實現“應保盡保”不僅是數量問題，更是質量問題。這一條，在制度設計上做到了，但實際工作尚有距離，重復參保就是多年來存在的一個突出問題，它帶來的不僅是公共資源的浪費，更是對醫保制度的扭曲。目前三大醫保項目的參保率號稱超過95%，但并未剔除重復參保因素，這說明95%的參保率是有水分的，實際參保率并沒有這么高。還應當看到，因各種原因造成的“遺漏參保”、“中斷參保”現象也普遍存在，其中不乏“應保未保”人員。據對全國高校的一項抽樣調查，大學生“漏保”現象就相當嚴重，其中自費研究生普遍沒有參加醫療社會保險。重復參保與“應保未保”現象的存在，說明醫療保險的參保工作還沒有做實。從參保對象看，農民工、參合農民中的“農轉居”人員、大學生等幾類群體是重復參保和遺漏參保、中斷參保的主要人群，在整合城鄉醫保的過程中應該給予高度重視和妥善安排。因此，在推進城鄉醫保制度整合時，必須在統一經辦、統一信息系統的同時，高度重視核實參保信息，盡快將遺漏人群納入進來，并堅決杜絕重復參保現象。此外，還要注重建立健全科學合理的籌資機制、適應流動性的醫保關系轉移接續機制、異地安置退休人員就醫結算機制等，這些也是實現上述目標的重要任務。

5.著力促進城鄉醫保制度一體化，同時探索三大醫保制度的整合之路。城鄉居民醫保制度都是采取政府補貼+參保人繳費的籌資模式，在保障義務與享有權益方面具有同質性，這是實現城鄉醫保制度一體化的有利條件。因此，在打破醫保管理體制分割的同時，應當盡快從城鄉分割的居民醫保制度走向城鄉一體化。只有制度安排一體化，才能真正實現城鄉居民醫保權益的公平化。所謂新型農村合作醫療的叫法自它產生之日起就是一種誤稱，因為這種制度根本沒有合作醫療的成分，而是名副其實的醫療社會保險。當然，在推進城鄉醫保制度整合過程中，必須明確發展目標，確定積極穩妥的實施步驟和政策措施，但應當允許有過渡辦法，在政策設計思路上要有利于促進參保、鞏固參保，防止逆向選擇，同時又要兼顧農民和低收入人群的承受能力；既要考慮到整合后居民醫保制度的可持續，也要兼顧與職工醫保的關系，不能沖擊職工醫保。如何引導靈活就業人員和農民工參加職工基本醫療保險，是決策者進行政策設計應該把握的問題。在推進城鄉居民醫保制度一體化的過程中，還應當鼓勵有條件的地方積極探索居民醫保與職工醫保制度的整合，因為建立覆蓋全民的一元化醫保制度應當是最符合權益公平與醫保制度風險分散原則的，盡管職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險制度之間的籌資機制、保障待遇等方面確實存在著較大差異，但制度整合的方向具有不可逆轉性。如果在理順管理體制與整合城鄉居民醫保制度的背景下也能夠探索出醫保制度一元化的發展之路，當更有利于我國醫療保險制度早日走向定型、穩定與可持續發展新階段。

6.提升統籌層次，促進醫療保險省級統籌早日實現。提升醫療保險統籌層次，不僅符合健康風險保障的大數法則，更是增進這一制度公平性、適應流動性與保證可持續性的內在要求。一方面，疾病風險的分散范圍大小往往與醫療保險的財務穩定性構成正相關關系，分散范圍愈大，財務便愈穩定，制度便愈可持續，這是一般規律，因此，在重視國情中地區差異的同時必須尊重制度的客觀發展規律；另一方面，將醫療保險統籌層次提升到省級，促使醫療保險制度在一省范圍內真正實現公平，當前的異地就醫報銷難問題在很大程度上當迎刃而解，因為一省之內的醫療服務應當能夠滿足人們的就醫需求。如果一省之內還缺乏相應水平的醫療服務機構，則是衛生資源配置的極不公平，衛生行政部門與財政部門都有快速完成科學合理布局醫療衛生資源特別是較高水平醫療衛生服務資源的直接責任。如果能夠實現省級統籌，參保人看病就醫通常不會超出一省范圍，這將意味著我國的醫療保險制度走向了成熟。

7.均衡責任分擔，確保基本保障。從現實出發，我國醫療保險制度雖然確立了責任分擔機制，但這種責任分擔機制是失衡的。例如，在責任主體方面，政府與用人單位負擔重，個人負擔輕，似乎身體與健康首先是政府與雇主的事情，其次才是個人自己的事情；在職工基本醫療保險中，在崗者承擔繳費義務，退休者不用繳費，呈現的是下一代人負擔上一代人的醫療費用現象；在職工與城鄉居民之間，職工繳費多，居民繳費少，等等。這種責任失衡的籌資機制既影響著繳費負擔的公平，也必然影響到醫保待遇的平等，最終形成制度整合難以逾越的障礙。因此，在推進城鄉醫保制度整合乃至推進一元化的醫療保險制度發展進程中，應當將重構均衡的責任分擔機制擺到深化改革的重要位置上。適宜的做法是逐漸提升城鄉居民的醫療保險繳費水平，最終實現政府補貼與參保人繳費各占50%的責任均衡負擔目標。在這方面，發達地區可以且應當先行，欠發達地區也宜小步邁進。對于職工基本醫療保險，可以適當下調用人單位的繳費率，小步提升參保者個人的繳費率，同時根據“老人老辦法，新人新辦法，中人逐漸過渡辦法”的原則，積極探索退休人員繳費的辦法（先期可以納入提高養老金水平一并考慮，到一定年限后則實現全體國民終生繳費的目標）。如果能夠逐步推進責任分擔均衡化，醫療保險制度便一定能夠實現可持續發展。還需要指出的是，醫療保險不僅強調個人權利義務相結合，而且強調基本保障，盡管基本保障水平需要與時俱進，但最終仍然是有限保障而非無限保險。因此，在醫療保險待遇提升方面，一是要以降低患者的實際負擔為追求目標而不宜只以這一制度的報銷水平為單一評價指標，二是要有序漸進地提升保障水平，為其他層次的醫療保障留出相應的發展空間。總之，醫保待遇要逐步提升是這一制度必須追求的發展目標，但在經歷前一個時期的快速發展后，現階段卻需要保持理性，因為城鄉制度整合實質上是為制度定型奠基，如果奠基都不理性，這一制度的未來就值得憂慮。

8.推進醫保法制建設，制定醫療保險條例。聯系到當前醫保領域中出現的問題，包括重復參保現象普遍、醫療和就醫行為不規范、欺詐騙保現象日趨猖獗、醫保基金運行中的風險等等，推進醫保法制建設具有必要性與緊迫性。在社會保險法付諸實施的條件下，應當盡快制定醫療保險條例，以將社會保險法確立的醫療保險原則與框架進一步細化，同時將法律授權中央政府規定的醫療保險行為真正規范化。在專門的醫療保險法規中，必須切實貫徹社會保險法確立的原則與發展方向，統一規范各項醫療保險的籌資機制、管理及運行機制、待遇結算方式以及信息披露、行為監察等。值得指出的是，個別地方曾經通過地方立法機關制定所謂新型農村合作醫療條例是完全錯誤的做法，因為新型農村合作醫療雖然在社會保險法中保留了一句話，但法律的總則中明確的是城鄉統籌、促進公平、一體發展的根本原則，將新型農村合作醫療置入醫療保險一章更是明確了這一業務的屬性；同時，社會保險法只授權中央政府即國務院，根本沒有授權地方立法機關可以自行解釋。針對個別地方立法機關擅自為新型農村合作醫療立法的現象，我曾經在2011年4月專門撰寫過政策研究報告并呈報全國人大常委會領導，明確提出制止地方立法機關通過立法行為任意解讀社會保險法的做法，引起過常委會主要領導同志與全國人大法制工作委員會負責同志的高度重視，此后未再見有新的地方立法現象，但仍然不能排除地方立法機關受部門影響而可能產生的立法沖動。概括而言，在城鄉醫療保險制度整合的新時期，我國現階段迫切需要制定一部國家層級的醫療保險法規。待條件成熟時，再通過修訂社會保險法中的醫療保險一章將其上升到法律層次。

9.做好醫保業務銜接，重視相關配套協同。醫保是攸關基本民生的大事，制度整合又是社會關注的熱點。因此，處理好制度整合與制度正常運行的關系尤為重要。在推進城鄉醫保制度整合時，一定要堅持正常的經辦業務不間斷，特別要確保城鄉參保人員醫療費用的即時結算。應該看到，制度整合中一旦發生業務間斷或延后，容易被誤解為制度整合帶來的問題，其負面影響比正常情況下發生的業務間斷還要大得多。一些先行整合地區普遍重視保持醫保業務的正常運轉，將其提升到社會穩定的政治高度認真對待，并從組織領導、職責分工等方面作出周密部署和安排，是一條值得各地借鑒的重要經驗。一定要使制度整合的過程變成制度優化、效率提升的過程。同時，還要吸取醫療保險改革20年來的最大教訓，這就是醫院改革與醫藥改革未能夠同步跟上，特別是公立醫院改革的滯后及私人醫療服務的缺失，使醫療保險孤軍突進陷入了無法自我克服的困局。因此，公立醫院改革需要大步推進，公共衛生事業應當得到大發展，醫藥流通領域的失序現象必須得到有效整治。為此，由中央政府制定一個統一的指導性意見是十分必要的，以便統一目標，統一步調，形成合力，若果真如此，則城鄉醫保制度整合一定能夠走出一條起點高、成本低、見效快的新路，我國的醫療保險制度一定能夠從此真正進入定型、穩定、持續發展的新階段，并為全體人民提供穩定的疾病醫療與健康保障安全預期。