腹腔鏡腎盂切開取石術+腎實質切開取石術的手術配合體會

鄭紅娟

(海南省人民醫院，海南 海口，570311)

治療復雜性腎鹿角狀鑄型結石不論開放手術、單純體外震波碎石術或經皮腎鏡碎石取石都存在一定不足，是泌尿外科臨床工作中較棘手的問題［1］，傳統開放無萎縮性腎切開取石術及經皮腎鏡碎石取石結合體外震波碎石術，患者損傷大，住院時間長，并發癥多，醫療費用高。2010年7月7日我院為1例左腎多發鹿角狀鑄型結石患者于氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡腎盂切開取石+腎實質切開取石術，效果滿意。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例簡介 男，52歲，4年前無明顯誘因開始出現左側腰背部疼痛，呈間歇性絞痛，同時伴尿痛。自服中藥5 d后，排尿有碎石排出。兩個月前患者畏寒、發熱，于當地醫院抗感染治療未好轉。外院KUB+IVP提示:左腎多發結石并積水。為進一步治療，于2010年6月28日來我院就診，腎臟CT檢查提示左腎多發結石并重度積水。泌尿系彩超提示左腎多發結石并左腎重度積水，左輸尿管上段結石。KUB+IVP示:左腎多發鑄型結石，左腎積水;雙腎ECT示:左腎腫大變形，GFR低于正常范圍;左腎積液，排泄受阻。右腎功能正常，排泄通暢。

1.2 手術方法 氣管插管全麻下行腹腔鏡腎盂切開取石+腎實質切開取石術(左)。患者取側臥位。于腋中線髂嵴上2 cm處做2 cm切口，腹膜后間隙置入自制氣囊擴張器，注氣800 ml，擴張腹膜后間隙，5 min后取出氣囊。平第一切口于腋前線做第二個切口;于肋緣下腋前線、腋后線，做第三、第四個切口。逐層分離，顯露腎盂。切開腎盂及部分腎盞頸，取出鹿角狀結石，約6 cm×3 cm×2 cm大。于中盞及下盞腎實質分別取出腎盞沙粒狀結石。置入雙J支架管。縫合腎盂切口。放置腹膜后引流管。檢查無活動性出血，退出腹腔鏡及Trocar，縫合皮膚切口。手術順利完成，手術時間3 h，術中出血不多。術后未發生嚴重并發癥，切口Ⅱ期愈合，復查血常規、生化未見明顯異常，7 d后痊愈出院，2周拔除左輸尿管雙J管。術后隨訪1個月，左腎功能改善。

2 手術配合

2.1 術前配合

2.1.1 心理護理 患者腎結石引發的絞痛劇烈，難以忍受，鑄型結石較大，患病時間長，輾轉治療未好轉，此次接受非開放、非傳統的創新術式，可產生復雜心理反應，表現為疑惑、緊張、恐懼。責任護士參加術前討論，積極了解手術路徑。引導患者樹立對術者的高度信賴，以熱忱、認真、負責的服務態度，堅定的語言告知患者腹腔鏡手術的可行性，介紹我院在腹腔鏡手術方面的豐富經驗及手術的預期效果。同時與患者親屬溝通交流，使親屬能予以鼓勵、支持。護理過程中護士理解、關愛患者，耐心、細致解答各種疑問，使其自愿接受手術，配合治療［2］。

2.1.2 術前準備 完善術前各項檢查;鼓勵患者進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強機體抵抗力;術前1 d查血氣分析，備同型血2 U，手術部位術前不必去除毛發，只有當毛發確實干擾手術時才備皮，僅剃除陰毛;術前30 min預防性應用廣譜抗生素，留置胃管、尿管。術前晚口服30%硫酸鎂30 ml+平衡液1 500 ml導瀉，常規禁食、禁飲。

2.2 術后配合

2.2.1 一般護理 患者術畢麻醉復蘇后返回病房，一級護理，去枕平臥6 h，吸氧6 h，心電監護儀監測生命體征12 h，每2 h測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度1次。患者胃腸功能恢復后可進流質飲食，逐漸過渡至普食。臥床休息3～4 d［3］。

2.2.2 切口護理 密切觀察切口敷料，保持清潔干燥，有滲血及時報告醫生，更換敷料;觀察切口局部有無腫脹或活動性出血，有異常時及時報告醫生處理。敷料包扎妥善、牢固，避免脫落，保護切口不被污染。術后3 d切口換藥，嚴格執行無菌操作，換藥消毒劑使用Ⅲ型安爾碘原液。

2.2.3 引流管的護理 引流管應妥善固定，防止扭曲、受壓、打折、脫落，保持通暢。術后24 h拔除胃管。密切觀察腹腔引流管、尿管引流液的顏色、性質、量，如短時間內有大量新鮮血液流出，提示有活動性出血，應立即通知醫生。引流袋保持低于引流管水平。隨時擠壓引流管，防止阻塞。

2.2.4 預防感染的護理 各種侵入性有創管道均可引發感染。因此，留置尿管、雙J支架管期間應鼓勵患者多飲水，飲水量以2 500～3 000 ml/d為宜，以稀釋尿液，達到沖洗泌尿系統的作用。術后使用Ⅲ型安爾碘棉球抹洗尿道外口，2次/d。術前、術后合理應用抗生素。密切觀察患者體溫變化、切口愈合情況，并復查血常規。

2.2.5 出院指導 出院后繼續抗感染治療1周，半年內避免從事重體力活動。定期復查，不適隨診。留置雙J管期間，應減少增高腹壓的任何因素，預防大便干燥;指導患者不要憋尿，以免尿液返流，影響腎功能及切口愈合。雙J管上下端盤曲刺激腎盂、膀胱粘膜，可引發血尿。不要做四肢及腰部同時伸展動作及突然下蹲動作，勿劇烈跑動，防止雙J管滑脫或上下移動。遵醫囑按時拔管。

隨著腔內泌尿外科、體外震波碎石術及腹腔鏡技術的快速發展，絕大多數上尿路腎結石已無需行開放手術。新技術、新方法的應用，對護理人員提出了更高的要求，護理人員應不斷學習了解新技術、新方法，更新觀念，提高護理水平。主動在醫患間架起橋梁，進行導向性的心理護理，術前、術后采取環環相扣的細致護理措施，使手術取得預期的確切療效。同時在創新實踐中積累經驗，更好地為患者提供服務。

［1］吳在德.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:760-761.

［2］林菊英，金喬.中華護理全書［M］.南昌:江西科學技術出版社，1994:661-663.

［3］鮑艷霞.1例心臟金屬異物取出術患者的護理［J］.護理學雜志，2010，25(14):52-53.