腹腔鏡脾切除術的臨床體會(附51例報告)

馬 陳，陳曉崗，王東杰，朱 挺

(寧波市第一醫院，浙江 寧波，315000)

2005年7月至2011年7月我院共開展腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)51例，其中46例行完全腹腔鏡脾切除術，5例中轉手助腹腔鏡脾切除術。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組51例患者中男23例，女28例;16～54歲，平均(36.8±5.2)歲。術前診斷:原發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)38 例，遺傳性球形紅細胞增多癥3例，門靜脈高壓癥伴脾亢2例，外傷性脾破裂4例，先天性溶血性貧血4例。術前影像學檢查示脾臟中度腫大(上下徑15～20 cm)9例，巨大脾臟4例，脾臟正常大小38例。

1.2 手術方法 均全麻，患者取仰臥位，左季肋區墊高30度。根據脾臟大小決定Trocar位置。我們一般于劍突下、劍突與臍連線中下1/3處穿刺兩枚5 mm Trocar，如中轉手助腹腔鏡手術，可連接這兩個切口。分別于左鎖骨中線肋緣下、臍上穿刺12 mm、10 mm Trocar。患者體位調整為頭高腳低右傾15度位，以便暴露左上腹腔。先探查脾臟大小與周邊臟器粘連情況，以及腹腔內其他臟器有無病變。助手將胃底、胃體向右側牽拉的同時向左外側提起大網膜，沿大網膜血管弓向胃底方向用超聲刀或結扎速分段電凝切斷網膜，并切斷胃短動靜脈各支，暴露胃脾韌帶、脾膈韌帶，并逐一切斷分離。用無齒抓鉗暴露脾下極，分斷脾結腸韌帶，再將脾下極向上挑起，顯露脾腎韌帶并切斷。解剖出脾動、靜脈各分支，逐一凝固后切斷。脾蒂完全游離后，經12 mm Trocar置入腔內直線型切割釘合器，緊靠脾門離斷脾蒂(也可直接用絲線打結)，將切除的脾臟置入標本袋(我們用最大號手套制作標本袋)。適當擴大臍部切口，于袋內將脾切成條狀后取出，注意勿弄破標本袋，仔細檢查創面有無滲血，有無副脾殘留，沖洗腹腔，脾床處放置腹腔引流管，關閉切口。術中3例因脾臟包膜破裂出血、2例門靜脈高壓癥脾蒂處血管曲張較多容易出血，中轉為手助LS。連接腹部劍突下與劍突臍連線中下1/3處兩個切口，做6 cm切口入腹，術者左手放入腹腔，捏住脾蒂控制出血，左手也可鈍性分離脾臟周圍韌帶，完全暴露脾蒂后逐一分離脾動靜脈并逐一結扎切斷，脾臟由手助切口取出。

2 結果

46例成功完成手術，5例中轉手助腹腔鏡手術。手術時間120～180 min，平均(150±12.1)min;術中出血量50～500 ml，平均(150±11.3)ml。術后麻醉蘇醒后進少量流質飲食。術后住院3～7 d，平均(5±0.6)d。38例ITP患者中，37例術前血小板為(8～48)×109/L，術后第5天上升至(130～310)×109/L;1例術后升高后第3天又低于正常值，后經血液科會診治療后血小板維持正常。余者均無其他并發癥發生。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的成熟與推廣，很多腹部手術已可在腹腔鏡下完成，LS也已越來越成熟［1］。我們通過51例LS的探索，總結手術經驗與體會如下。

3.1 術前準備 對于需切除脾臟的血液性疾病患者，術前應充分了解患者的血小板、血色素等情況。ITP患者，圍手術期應使用激素維持血小板數量，以減少術中手術創面滲血;術后激素用量應根據患者情況遞減，具體應用我們參照《黃家駟外科學》第六版。脾臟切除術后患者對感染抵抗力降低，此時應預防膈下膿腫發生，患者術前30 min及術后3～5 d應用抗生素預防感染［2］。術前應進行詳細的影像學檢查，以了解有無副牌。門靜脈高壓患者，需了解食管及胃底靜脈曲張情況。本組2例門靜脈高壓患者，術中發現脾蒂周圍血管及胃短靜脈較正常增粗并伴曲張，操作容易出血，均中轉為手助腹腔鏡手術。

3.2 手術體位 擺放體位的目的是便于術中充分暴露左上腹。我們依據膽囊切除術的操作習慣，術者立于患者左側。初期2例患者取平臥位，操作時發現脾臟較深，顯露較差，尤其處理脾腎韌帶、脾膈韌帶時顯露困難。此后將患者左季肋區下墊高30度，術中根據手術需要調整床位角度，向右側臥位方向調整15度，以充分暴露脾的膈背面。為方便脾胃韌帶、脾蒂處理及脾臟順利置入標本袋，患者可調整為平臥位。

3.3 術者與助手的配合 LS對術者與助手的腹腔鏡基本功及術者間相互配合的熟練程度要求較高。術前術者應與助手詳細討論手術方案、手術步驟與注意事項。助手在充分暴露手術區域的同時應做到不出血，因稍不注意就有撕破脾包膜或脾蒂分級血管的可能，從而導致出血被迫中轉手術。我們用紗布做小的紗布團推擋脾臟，可減少脾臟包膜出血。

3.4 脾周韌帶的處理 術中顯露脾周韌帶的同時不能撕破脾包膜。出血是導致LS失敗最主要的因素。我們一般使用電凝鉤、結扎束或超聲刀離斷韌帶。助手切勿夾、提脾臟，可以挑、撥、擋等動作暴露脾臟。

3.5 脾蒂的處理 分離脾門血管時應盡量靠近脾包膜分離，注意勿損傷胰尾。對于脾蒂血管的處理，我們一般先于胰腺上緣找到脾動脈，打開漿膜后用血管鉗分離出脾動脈，用4號線結扎一道，以阻斷脾血供，使脾臟縮小后利于游離，同時也可大大減少術中出血。脾蒂二級血管可用超聲刀或結扎束逐一電凝切割，最后顯露脾蒂處動、靜脈，用絲線逐一結扎切斷［3］。如果分離脾蒂脂肪較多，逐一分離血管困難，可使用直線型切割閉合器，但應注意切勿損傷胰尾。開展初期我們使用切割器較多，后期均逐一分離結扎。有的術者采用鈦夾處理脾蒂血管。我們認為，如果鈦夾夾閉不牢或手術器械引起鈦夾松動均可引發難以控制的出血;此外，鈦夾可影響切割器的使用［4］。

LS適于脾體積正常至中度腫大有脾切除指征的脾臟疾病患者，具有手術創傷小、痛苦輕、康復快、住院時間短等優點。缺點是需掌握熟練的腔鏡技術、學習曲線較長;此外，手術時間較長、手術費用較高［5］。我們體會，采用腔內打結可降低手術費用，隨著技術水平的提高、操作的熟練，手術時間可縮短。

［1］ Park A，Marcaccio M，Sternbach M，et al.Laparoscopic vs open splenectomy［J］.Arch Surg，1999，134(11):1263-1269.

［2］ Targarona EM，Espert JJ，Bombuy E，et al.Complications of laparoscopic splenectomy［J］.Arch Surg，2000，135(10):1137-1140.

［3］ 洪德飛，彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧［M］.北京:人民衛生出版社，2008:177-178.

［4］ 胡三元，張光永，亓玉忠，等.腹腔鏡脾切除術43例報告［J］.中國實用外科雜志，2004，24(2):109-110.

［5］ 喻強，鄭成竹，柯重偉，等.腹腔鏡脾切除治療原發性血小板減少性紫癜7例臨床分析［J］.中華消化內鏡雜志，2001，18(2):101-102.