淺談艾滋病防治工作中的常態化問題

楊 慧，李璽琨

(1.山東大學公共衛生學院，濟南250100;2.哈爾濱市疾控中心，哈爾濱150056)

艾滋病的流行既是公共衛生問題也是社會問題，它受到社會政治、經濟、文化等多種因素的影響。自1981年美國發現首例艾滋病(AIDS)以來，艾滋病在全球快速蔓延傳播，在20多年的時間里，艾滋病發展成為全球15～59歲男性及女性死亡的主要原因。艾滋病自1985年傳入中國，現已進入快速增長期。中國的艾滋病疫情呈現4個方面的特點:一是艾滋病疫情上升幅度進一步減緩，艾滋病綜合防治效果開始顯現;二是性傳播持續成為主要傳播途徑，同性間的傳播，上升速度明顯;三是全國艾滋病總體呈低流行態勢，部分地區疫情嚴重;四是全國艾滋病受影響人群增多，流行模式多樣化。我國各級政府十分重視艾滋病防治工作，先后制訂了一系列防治艾滋病的法律、策略、措施及地方規章。這些政策對防治艾滋病的大規模流行起到了積極作用，但目前我國艾滋病疫情形勢依然嚴峻，疫情有從高危人群向一般人群快速傳播的新趨勢，并且現行艾滋病防治模式已暴露出若干問題，其中表現突出的就是艾滋病及受影響人群日益“特殊化”問題。

一、當前艾滋病防治工作的特殊化問題及危害

所謂特殊化是指從上到下搞專門的預防機構，指定專門的醫療單位或配備專門的醫務人員，出臺專門的政策，從預防到治療均游離于現行的社會衛生管理框架之外。特殊化作為一種政策，在特殊時期是有意義的。當一個地區艾滋病成為一個突出問題時，作為應急的短期突擊是可以的，但持續的時間越長，其中的一些弊病就顯露得越加明顯，就越難做到艾滋病防治的可持續性。這些弊病包括:

1.特殊化會使防治游離于現有體系之外，資源配置效率降低

在防治工作中過分突出艾滋病的特殊性，會使其只是一種慢性傳染病的意識淡化，而它的政治屬性就會越來越強。另外，由于特殊導致“另起爐灶”，重復投入就不可避免，使衛生內部機構或外機構間的協調難度均加大，管理效率、資源配置效率降低。

2.特殊化會形成不正常的“特權階層”

特殊化使艾滋病感染者或病人以及受其影響的人群變成了特殊人群。與普通傳染病病人相比，由于預防干預方式特殊，看病場所特殊，救治與救助待遇特殊，時間一長，就會使艾滋病病人形成一種自己不同于普通病人的意識，會認為我獲得的免費藥物、最低生活保障以及恢復生產的資金支持等，是因為這種疾病的特殊性而帶來的，故而是政府應該給的。

特殊化也會使艾滋病防治相關的機構將其當作特殊政治任務而非本部門的常規性工作。由于是特殊任務就不是本部門的常規工作，因此如沒有額外的經費就不愿意投入系統的內部資源。另外，特殊化也會使從事艾滋病治療的醫務人員覺得自己的工作與其他醫生不一樣，因此要有特殊的條件和待遇等等。

3.特殊化反而會淡化人們對艾滋病的重視

特殊化除了會阻礙艾滋病病人及艾滋病易感人群參與和融入主流社會生活之外，還會造成一種誤導，使大眾人群認為艾滋病是一種特殊的現象，既然是特殊的就與自己關系不大。從而會影響人們對全社會應參與艾滋病防治工作重要性的理解和認識，會影響我們多年在宣傳上所做的努力，甚至會產生負面影響。

4.特殊化會使我們反歧視的努力前功盡棄

目前已有一些人群或其他疾病的患者用不平衡的眼光看待艾滋病病人和艾滋病政策了，認為是一種資源分配的不公平，這會導致兩組人群之間除感染恐懼以外的另一種隔閡。當普通人開始用另一種眼光審視艾滋病人的時候，改變其被邊緣化的努力就會前功盡棄，感染者或病人就會更加脫離社會，原本為了反對歧視而采取的措施，反而可能帶來更嚴重的歧視。

5.特殊化不利于引導一部分艾滋病患者改變報復社會的危險行為

艾滋病的性傳播方式主要通過個人行為，難以用強迫的方式控制。要減少一部分艾滋病患者的有意性傳播，必須改變將艾滋病易感人群陷于危險境地的文化、價值和做法。艾滋病防治“特殊化”的做法，破壞了整個人群對艾滋病防治的理解，感染者和易感人群之外的絕大多數人并不認為特殊政策與自己有關，由此導致的對艾滋病患者的社會歧視和社會排斥效果與早期將艾滋病污名化相去不遠。因為當普通人自發、自覺地與艾滋病人劃清界限、將其邊緣化時，艾滋病易感人群就陷入被大眾社會拋棄的危險境地。

二、艾滋病防治工作的常態化及意義

常態化是相對特殊化而言的。常態化的含義:一是將艾滋病防治工作納入現有的傳染病防治框架中統一考慮。二是利用現有的體制系統來開展工作。三是通過非突擊的方式開展工作，強調可保持性、可持續性。盡管艾滋病防治工作是需要長期持續不斷的投入才可能見到效果，但也有很多工作是可以通過建立機制而納入日常工作，最后成為可持續運轉的工作。慢性傳染病的控制與急性傳染病不同，疾病的流行特點決定了用突擊的方法不能解決根本的問題;艾防工作需要綜合防治，既需要公共衛生預防體系，又需要醫療體系，還需要各部門的支持;艾防工作需要基層化，應將艾滋病防治工作在初級衛生保健服務、公共衛生和疾病控制體系以及現行的醫療體系中同步規劃、同步實施;艾滋病預防控制常態化是依法防治的前提條件，國際上也提出艾滋病防治應從應急的、突擊的工作，向常規化轉移。

目前我國一些地區的社區服務與社區建設有很大的發展，在東部城市地區已經形成了相當完整的社區服務組織，這使依托社區服務組織來開展艾滋病防治成為可能。浙江、上海、江蘇等一些發達地區已經進行了這方面的嘗試，并取得了初步的成功，這為今后將艾滋病治療納入常規醫療工作指示了方向。

1.將艾滋病防治工作融入現行社會體制，在醫療衛生、社會保障、殘疾人服務等公共服務體系中進行同步規劃、同步實施，實現常態化運行、常規化管理

首先，艾滋病是經由某些難于控制的社會傳播渠道發生慢性感染的慢性傳染病，因此，抵御艾滋病既需要醫療體系，又需要公共衛生預防體系。將艾滋病防治融入醫療衛生體系，在初級衛生保健服務、公共衛生的疾病檢測、醫療體系的藥物治療和追蹤隨訪中進行同步規劃、同步實施，將不僅有利于艾滋病病人的治療，而且有利于易感人群的早預防早發現早治療。通過與普通人一起參與的健康促進活動，艾滋病病人和艾滋病感染者還能消除受疾病控制的心理和行為，增強自我調適的能力。

其次，艾滋病感染者和艾滋病病人屬于社會弱勢群體，比一般人群更需要得到社會保障制度的支持和來自社區和家庭的關愛。而無論社會保障中的社會保險、社會救助還是包括社區服務在內的社會福利服務，都是社會體制的基本構成部分，都采取的是普惠制而并非只針對某一弱勢群體。因此，艾滋病感染者和艾滋病病人能以很低的個體成本利用這些普惠的政策和制度，將艾滋病防治工作融入社會保障和社區服務體系，解決他們的就業、養老、醫療、康復、入學等相關問題。

國際經驗證明，將艾滋病防治工作融入社區服務體系，收效顯著。社區發展與社區參與是自20世紀50年代以來，聯合國在全球倡導的社會運動，目前已在全球蔚然成風，形成了常態化、常規化的社區支持體系。10多年來，許多國家的社區支持逐漸形成體系，對艾滋病人的關懷范圍也越來越廣泛。除進行基本醫療護理外，社區支持范圍還涵蓋政治(如政策制定、法律支持、人權保障)、經濟(如相關基金建立、金融保險、津貼補助、住宅提供)、文化(信息提供、心理咨詢)、社會交往及其他內容。在我國，自20世紀80年代以來，社區服務與社區建設有了很大的發展，迄今在城市地區已經形成了相當完整的社區服務組織、制度和項目體系。

最后，艾滋病屬于慢性傳染病，按照世界衛生組織的定義，艾滋病病毒感染者和艾滋病人總體上可納入殘疾與損傷范疇。艾滋病防治因而融入了全球的殘疾與康復的工作體系。

2.將艾滋病防治工作融入主流化的公共衛生籌資機制和服務傳輸機制

在澳大利亞、英國等發達國家，20世紀90年代中期就開始提出艾滋病衛生籌資融入主流化的衛生籌資體系。當時，兩個國家艾滋病防治工作與我國目前的狀況比較接近:HIV/AIDS病人的醫療需求在專門的醫療服務體系中得到滿足;艾滋病相關的預防、治療、救助工作依賴于專門的項目。而資金的籌集主要是對應于專門的項目，這種籌資模式導致的問題是艾滋病防治機構臃腫，艾滋病人的需求得不到正常化的滿足，不同層級的政府責任、權利不清。因此，兩個國家先后提出要將艾滋病防治的籌資納入到一般傳染性防治的籌資體系當中去，由一般的醫療機構為艾滋病人提供服務。從國外的經驗看，我國的艾滋病防治工作基本上也已經走到了這樣的階段，因此，政府應該有意識地完善主流的衛生體系和福利體系，從主流化的衛生、福利體系對艾滋病人進行救助，既維護了艾滋病人自身的尊嚴，同時也降低政府的成本，維護社會政策的公平性。

有學者提出，“特殊化”政策有利于全社會重視艾滋病的防治，可以起到將艾滋病工作從邊緣地位提升到主流地位的作用，所以消除特殊化特征還為時尚早。而關鍵是，中國的政治結構不同于其他國家。一“特殊”起來就可能以政治目標替代社會目標，可能斷然采取行政手段和社會運動方式突進式地配置資源，這樣做可能導致眾多深層次的矛盾的激化。所以，如果不設計和推行一整套在市場體制下防治艾滋病的穩定的社會政策和制度安排，那么，“特殊化”政策執行時間越長，負面的效果就會積累加深。

總之，艾滋病問題在中國已經成為一個關乎中華民族未來發展的重大問題，我國艾滋病防治工作面臨著機遇和挑戰。只有切實將艾滋病防治工作常態化，抓住機遇，應對挑戰，我國的艾滋病問題才有可能得到有效的緩解。

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