深化醫(yī)保付費方式改革的實踐與思考

■張廷平

改革醫(yī)療保險付費方式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的客觀要求，對于保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長、促進醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展等有著重要作用。

成都市推進醫(yī)療保險付費方式改革的實踐

成都市自實施基本醫(yī)療保險制度起，就堅持以保障全民“病有所醫(yī)”為目標，在構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體系、推進醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化的同時，不斷探索醫(yī)保付費方式改革。目前已形成了以項目付費為主體，以床日付費、病種付費為輔助，以醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)費用談判為實現(xiàn)路徑的多元化付費方式，提高了醫(yī)保基金的使用效能。全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)報銷比例分別達85.3%和73.5%。

圍繞降低醫(yī)療服務(wù)成本，試行定額付費。以每人次每床日醫(yī)療費用為一個付費單元，在收集整理不同病種的費用數(shù)據(jù)并測算分析的基礎(chǔ)上，對病程長且臨床路徑較為清楚單一的慢性病、老年病實行按人頭按日定額包干結(jié)算，定額結(jié)算標準根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的實際情況確定，目前已在18所定點精神衛(wèi)生專科醫(yī)院、2所定點慢性病醫(yī)院實行。

圍繞加強基金收支預(yù)算管理，推行總額控制。按照“總額控制、年終考核、彈性結(jié)算”的思路，以醫(yī)療保險《服務(wù)協(xié)議》為載體，將基金剛性預(yù)算與費用彈性結(jié)算有機結(jié)合，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)實施總額控制結(jié)算管理。每個定點醫(yī)療機構(gòu)的住院統(tǒng)籌支付總控指標，依據(jù)年內(nèi)醫(yī)保基金收支預(yù)測情況、各定點醫(yī)療機構(gòu)歷年醫(yī)保費用結(jié)算情況確定。為確保總控指標實施不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，《服務(wù)協(xié)議》明確了具體的結(jié)算辦法，即年內(nèi)累計撥付額在總控指標內(nèi)的部分按實際費用結(jié)算；超過總控指標的部分按實際費用的70%撥付，剩余30%作為暫留款，年終根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及實際有效工作量考核情況，以及基金收支情況予以適當補償。既體現(xiàn)了醫(yī)保基金收支預(yù)算的剛性管理，又實現(xiàn)了定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共擔(dān)基金風(fēng)險的控費格局。

圍繞規(guī)范臨床診療行為，探索按病種付費。2011年，從衛(wèi)生部門已公布臨床路徑的病種中，選擇診斷標準明確、診療規(guī)范、治愈標準和療效確切，并發(fā)癥、合并癥少的急性闌尾炎等10種疾病 （對應(yīng)疾病編碼ICD-10共43個疾病），與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判并達成協(xié)議，實行按病種定額付費。這43個疾病實行按病種定額付費后，參保人員個人自付比例平均23.5%、最低的僅12%。

圍繞提高全民基本醫(yī)保水平，建立醫(yī)保談判機制。以市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為需方總代表，以醫(yī)藥供應(yīng)商和醫(yī)保“兩定”機構(gòu)為供方，進行基本醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)費用談判工作。截至2012年底，已開展藥品談判9個批次，談判定價藥品共計1033個品規(guī)，談判價格在四川省藥招掛網(wǎng)價基礎(chǔ)上最高降幅30%、平均降幅6.5%，累計減輕參保人員醫(yī)療負擔(dān)7000余萬元。

圍繞減輕定點醫(yī)療機構(gòu)墊支壓力，建立周轉(zhuǎn)金制度。按照監(jiān)管與激勵并重、促進定點醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理、兼顧基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的思路，采取年初預(yù)撥、年終清算方式，建立基本醫(yī)保結(jié)算費用周轉(zhuǎn)金制度。周轉(zhuǎn)金以定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度月平均結(jié)算額為基數(shù)，預(yù)撥標準最高不超過2個月平均結(jié)算額。

進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革的思路

醫(yī)療保險付費方式改革涉及各方利益的調(diào)整。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，成都市深化醫(yī)療保險付費方式改革，在國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體框架指導(dǎo)下，應(yīng)堅持保障基本、健全機制、加強管理的思路，著重抓好三項工作落實。

——制定總額控制管理辦法。圍繞醫(yī)保付費方式改革目標，結(jié)合現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度框架和管理體制，制定出臺 《成都市醫(yī)療保險總額控制管理辦法》，確保總控方式的科學(xué)性和嚴謹性。

——擴大按病種付費范圍。采取樣本抽樣分析、個案情況剖析比對、實名基線調(diào)查的方式，本著穩(wěn)妥高效、分步推進的原則，分批遴選一定數(shù)量的病種，與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，逐步擴大按病種定額付費范圍。

——完善慢性病、大病支付制度。采取優(yōu)化病種分類、強化準入標準、引入第三方評審等方式，完善門診特殊疾病管理辦法，對門診特殊疾病實行分類管理、分類結(jié)算，構(gòu)建適應(yīng)性更強、控費力度更大、管理更加科學(xué)的多元化復(fù)合式門診特殊疾病付費制度。

——提升醫(yī)保談判綜合效應(yīng)。按照固強補弱、統(tǒng)籌兼顧、突出重點的原則，在積極擴大醫(yī)保藥品談判范圍的同時，逐步將高值耗材、植（介）入類醫(yī)療器械、大型設(shè)備及相關(guān)診療項目納入談判范疇，并將談判結(jié)果納入“兩定”機構(gòu)協(xié)議管理，以不斷提高醫(yī)療保險談判的綜合效應(yīng)。