經口內鏡甲狀腺手術的護理配合

姚 嬌，陳純清

甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤，有引起甲狀腺功能亢進（發生率約為20%）和惡變（發生率約為10%）的可能，故應早期行包括腺瘤的患側甲狀腺大部或部分（腺瘤小）切除［1］。傳統的甲狀腺手術會給病人頸部留下6cm～8cm的手術瘢痕，給病人造成很大的心理負擔。隨著腹腔鏡外科器械及技術的發展，腹腔鏡下甲狀腺手術方式應運而生。為更好地滿足病人治療與美容的要求，自然腔道內鏡外科手術（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）［2］因其無瘢痕、術后疼痛更輕、更美觀、住院時間短、麻醉風險小、費用低等優勢［3］得到迅速推廣。2009年Wilhelm等［4］成功進行世界上首例經口腹腔鏡甲狀腺切除術。我院于2011年11月—2012年2月為8例病人實施經口NOTES甲狀腺手術，全部治愈出院，無一例出現護理并發癥。現將8例病人的手術配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例病人均為成年女性，年齡35歲～60歲，平均42歲。病人均因發現頸部包塊入院。病程1個月～2年，術前行B超檢查，均為甲狀腺單發腫塊，腫塊直徑2.0cm～3.4cm，平均2.5cm。手術前均獲病人及家屬知情同意。術后病理診斷7例為結節性甲狀腺腫，1例為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。

1.2 方法 本組選用經鼻氣管內插管全身麻醉。采用三孔法，于口底黏膜正中，舌系帶前方，舌下腺導管開口間切一1cm縱形切口，從口底頦舌骨肌、下頜舌骨肌和二腹肌前腹之間穿出至頸前，建立置管通道及部分空間。置入5mm TROCAR，注入二氧化碳（CO2）氣體，置入帶剪刀的5mm腔鏡，分離頸闊肌深面的結締組織，建立空間。然后在口腔前庭，兩側尖牙外側，避開頦神經各切一0.5cm的切口，在直視下用超聲刀分離疏松結締組織，下方達胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌，用超聲刀打開頸白線，顯露甲狀腺組織，用超聲刀沿峽部橫斷甲狀腺，顯露氣管，向下顯露游離甲狀腺下動靜脈，用超聲刀凝固切斷。從下外側面向上游離甲狀腺，切斷甲狀腺中靜脈，將甲狀腺向上向內側翻轉，從后面暴露甲狀腺上血管，用超聲刀凝固切斷。將切除的標本從中間的切口取出，若標本較大，可在直視下將其剪開，分次將其取出，術后不放置引流管。4－0可吸收線間斷縫合切口。用彈性膠布加壓包扎頸部。

1.3 結果 8例經口腹腔鏡下甲狀腺手術，全部順利完成。手術時間90min～270min，平均150min，術前無導尿，術中出血量15mL～60mL，術后均不放置引流管。8例病人術后頸部活動度好，無皮下淤斑、皮下氣腫及皮下積液，無并發癥出現。住院時間7d～13d，平均10.13d。除1例病人在拆除頸部彈力膠布后出現頭暈、惡心、渾身乏力等不適外（予吸氧、臥床休息處理后好轉），其他7例病人均無不適。術后1周至1個月回訪，頸部無瘢痕，口腔切口黏膜對合好，實現了無瘢痕手術效果。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 病人準備 術前1d由器械護士和巡回護士一起到病房對病人進行術前訪視。查閱病歷，了解病人的主訴、病史、生命體征、實驗室檢查結果、X線胸片、氣管軟化實驗、心電圖、甲狀腺彩超和頸部淋巴結彩超、甲狀腺顯像。訪視病人時，以和藹的態度、和緩的語氣與病人及其家屬溝通，了解病人的心理狀況，有針對性地對病人及其家屬進行術前宣教和心理疏導。在訪視過程中，讓病人及家屬對手術室的環境、術前須知、手術的基本過程、手術的特點及優點有所了解，減少乃至消除病人和家屬對手術的恐懼心理，增強治療信心，積極配合手術。

2.1.2 物品準備 特殊器械準備：檢查并調腔鏡［特制超長5 mm 30°鏡和（帶剪刀）75°鏡］及配套的冷光源、攝像監視系統、自動二氧化碳氣腹機、腹腔鏡工作站、強生36E超聲刀頭，特制超長的5mm Trocar 3個、普通腹腔鏡器械和經口NOTES甲狀腺手術特殊器械。一般物品準備：15號刀片、4－0薇蕎線、10 mL注射器、50mL注射器、美皮康防壓瘡貼。特殊藥品準備：1∶2×106腎上腺素、1%利多卡因、呋麻滴鼻液、0.5%碘伏、彈力膠布、腦棉、棉球、透明手術粘貼巾。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士的配合

2.2.1.1 接病人入室 根據手術通知單和病歷核對病人信息，熱情接待病人。入室后，為病人保暖，室溫控制在22℃～25℃。關心病人，與病人交談，緩解病人緊張情緒，消除其顧慮。與麻醉師、病人再次核對信息無誤后在上肢建立靜脈通路，連接三通開關及延長管。協助麻醉醫師做好經鼻氣管插管的準備。2.2.1.2 擺好手術體位 麻醉成功后病人取仰臥位，頸部稍過伸，雙肩略墊高，沙袋2個置于頭部兩側預防頭部左右移動。雙上肢以布單包裹貼近軀干。氣管導管經前額與麻醉機連接，為預防氣管導管及人工鼻壓迫前額皮膚，以美皮康防壓瘡貼貼于前額。雙眼涂金霉素眼藥膏，腦棉遮蓋雙眼，透明手術粘貼巾覆蓋腦棉防止消毒液刺激雙眼。雙耳塞棉球，預防消毒液流入耳內。小治療巾沿發際將頭發包住。

2.2.1.3 儀器擺放 將麻醉機放在病人的左下方，腔鏡儀器放在病人的右下方，使病人頭側有較大的操作空間供手術者及助手站立。連接并測試好各種儀器。啟動腹腔鏡工作站，手術開始便及時錄制手術圖像。

2.2.1.4 術中配合 與器械護士共同清點臺上物品和器械，手術過程中隨時供應術中所需物品，密切觀察病情變化，保證各管道通暢。同時提醒手術人員勿將手或器械壓在病人前額。

2.2.2 器械護士的配合

2.2.2.1 手術開始前 器械護士術前應充分了解手術過程，備齊手術所需器械、物品、藥品，熟悉手術步驟及各種器械的名稱、用途，提前洗手，整理手術器械臺，將腔鏡手術器械進行裝配及功能檢查，保證器械處于良好使用狀態，與巡回護士共同清點器械、紗布、縫針等。

2.2.2.2 手術中 遞鉗式開口器后，遞抽吸0.45%～0.55%碘伏的50mL注射器，反復沖洗口腔后，遞抽取1∶2×106腎上腺素＋1%利多卡因稀釋液的10mL注射器，遞15號刀片，縱形切口完成后，遞剪刀，遞5mm Trocar，提示巡回護士開啟CO2氣體，遞特制超長STORZ 75°鏡（帶剪刀），空間建立后，撤出該腔鏡，遞特制超長5mm 30°鏡，遞15號刀片，切口完成后，遞剪刀，遞5mm Trocar，遞鹽水紗布，將抓持器械及超聲刀遞給主刀醫生。將切除的標本妥善處理。術中嚴格執行無菌操作，準確無誤地傳遞手術用物，以縮短手術時間。

2.2.2.3 手術結束前 與巡回護士清點器械、紗布、縫針，確認無誤后遞4－0快薇蕎縫合切口。頸部用帶彈性的膠布加壓包扎。

2.2.2.4 手術結束后 再次核對術中用物后，在護理記錄單上簽名。與器械清洗室交接器械。

2.3 術后訪視 巡回護士在病人術后1周至1個月分別給予床前訪視和電話隨訪。訪視內容包括病人的主訴、生命體征、切口情況、夜間睡眠情況、吞咽情況、有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足麻木等并發癥以及病人的病理報告結果和復查血常規、甲狀腺功能、鼻咽喉鏡等檢查結果。

3 體會

充分的術前物品準備是手術順利進行的保障，它能使手術者不受人為因素的干擾，既可縮短手術時間，也給護理配合帶來方便，減輕護士的工作強度。目前，經口NOTES甲狀腺手術尚處于臨床探索階段，術中所用器械較多，如專用腹腔鏡頭、特殊操作器械和手術器械等，對護理配合要求較高。為此，專門設立經口NOTES甲狀腺手術配合小組，同手術醫師一起學習NOTES的相關知識，熟悉經口NOTES甲狀腺手術的手術步驟、手術中可能發生的并發癥，做好各項充分的準備，密切配合手術的順利進行。

經口NOTES甲狀腺手術與傳統手術方法不同，更多地依賴于設備和手術器械。結合我科的特點，器械清洗室指定專人管理腔鏡手術器械、超聲刀以及腹腔鏡工作站等貴重儀器設備。為保證手術的順利進行，要求器械護士和巡回護士掌握腹腔鏡設備及器械的性能、正確的連接以及安裝方法，同時要求器械護士熟練掌握各種腔鏡操作器械，尤其是特殊操作器械的名稱，及經口NOTES甲狀腺手術每步所需器械，以便術中能及時準確地傳遞器械；還要求巡回護士手術過程中除密切觀察病人病情變化外，還需注意各種儀器的運行情況，保證手術中設備正常運行。

4 小結

NOTES在于可減少或隱藏手術瘢痕，減少術后疼痛，促進術后康復，實現了真正意義上的無瘢痕手術，它的出現為微創外科注入了新的活力，代表了一種新理念，引領了微創外科的發展方向［5］。作為手術室護士，對臨床醫生開展的新手術要有全面的了解。除了要了解新手術的目的和意義，更重要的是要了解醫生對手術過程的要求。在器械準備、病人宣教和訪視方面，都應積極、認真地做好各項工作，保證手術的順利進行，保證病人術前、術中和術后的安全、舒適。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：295－296.

［2］胡三元.自然腔道內鏡外科手術國外現狀及進展［J］.臨床外科雜志，2009，17（12）：809.

［3］Rattner D，Kalloo A.ASGE／SAGES working group on natural orifice translumenal［J］.Surg Endosc，2006，20（2）：329－333.

［4］Wilhelm T，Metzig A.Endoscopic minimal－invasive thyroidectomy：First clinical experience［J］.Surg Endosc，2010，24（7）：1757－1758.

［5］鄭民華.NOTES與單孔腹腔鏡技術的發展現狀與展望［J］.中國微創外科雜志，2010，10（1）：18－20.