Tessier 3型顱面裂患兒圍術期的護理

宋麗娟，翟鳳英，張廣霞

先天性顱面裂隙畸形是一類罕見的發生于顱面部軟組織和骨骼的單發或復合性裂隙畸形，發病原因目前尚未完全闡明［1］。估計其新生兒的發病率為0.143／萬～0.485／萬。它的主要特征是從顱骨前額及眼眶的異常發育而導致形態改變和功能障礙，嚴重者可產生顱內壓增高、智力下降以及失明等。本病按Tessier分類法可分為0型～14型［2］。其中Tessier 3型顱面裂極其罕見。我科曾收治7例，現將圍術期護理介紹如下。

1 臨床資料

本組7例，男4例，女3例，年齡7個月至13歲。Tessier 3型雙側完全型面裂1例，Tessier 3型雙側不完全型面裂3例，Tessier 3型右側不完全型面裂2例，Tessier 3型左側不完全型面裂1例?；沃饕憩F為面部皮膚軟組織及部分顱面骨缺損及裂開畸形。手術方法：一期手術局部根據裂開畸形及缺損范圍設計相應皮瓣，局部用1∶2×105腎上腺素溶液注射，沿裂隙處皮膚與黏膜交界處切開，銳性剝離至皮下脂肪組織或骨膜處，充分游離皮瓣，推進皮瓣或合頁狀反折皮瓣并與裂隙對側皮下組織或骨膜縫合固定形成襯里，表面游離植皮和（或）局部皮瓣修復皮膚缺損。二期手術根據一期手術后形成的畸形行二期手術修復。手術方法為局部皮瓣和（或）游離植皮手術治療。患兒均經充分術前準備、術后精心觀察和護理，一、二期手術均獲得成功，術后未發生創口感染及并發癥，臨床效果滿意。

2 術前護理

2.1 完善各項檢查 向患兒家屬講解檢查的意義及注意事項，了解病人有無藥物過敏史，做好血常規、肝腎功能及凝血功能等檢查。

2.2 加強營養 營養不良易致抵抗力下降，術后易并發嚴重感染且對休克、失血的耐受性較差，可引起組織水腫，影響術后切口愈合。囑患兒家屬給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如肉類、奶類、蛋類、水果等。預防呼吸道疾病，減少患兒外出，嚴格執行探視制度，保持病室內清潔、空氣清新，定期做好空氣、地面消毒，防止交叉感染；指導患兒家屬協助患兒搞好個人衛生，包括勤洗漱、勤換內衣等，并鼓勵患兒多飲水，以增加排泄并注意防寒保暖。

2.3 眼部護理 由于患兒上、下眼瞼外翻畸形導致雙眼瞼閉合不全，左眼已出現角膜白斑，故應加強眼部護理，按醫囑給予抗生素眼水滴眼，每日3次，切勿用力揉眼及壓迫眼球，并告知病人家屬可能引起感染等。注意眼部衛生，患兒單獨使用擦臉巾，每日進行燙洗，及時用生理鹽水棉簽清除眼部分泌物。外出時戴茶色童鏡，以避免強光與灰塵刺激。減少患兒用眼時間如看電視等，可適當增加午睡時間。由于雙眼長期不能閉合（包括睡眠時），應在午休或夜間給予雙眼涂抹紅霉素眼藥膏，入睡后用紗布遮蓋。睡前1h禁水或進少量水，并盡可能使患兒頭部抬高，以減輕眼部組織水腫。

2.4 口腔護理 因口鼻腔相通并外露，故應加強口腔護理，每日口腔護理2次，飯后用鹽水棉簽及時清除殘渣；增加飲水量，以稀釋口腔分泌物，并起到清潔口腔作用；外出時戴口罩，防止灰塵刺激。必要時遵醫囑給予霧化吸入，濕化呼吸道。

2.5 術前常規準備 遵醫囑給予備皮，重點清潔面部分泌物，以預防切口感染。做好抗生素皮試、血型鑒定和交叉配血試驗，術前禁食水4h～6h，術前30min給予患兒肌內注射東莨菪堿0.1mg，以抑制其涎腺、呼吸道腺體分泌，利于保持呼吸道通暢。

2.6 指導并訓練術后進食方式 術前3d～5d開始教會家屬練習用小湯匙進行喂養，從而使患兒術后能夠適應此種進食方式，以免術后因進食方式改變引起不適而造成患兒劇烈哭鬧影響創口愈合，并告知家屬術后患兒進食方式不當對傷口的危害性，如可能導致傷口感染或裂開，應設法避免。

2.7 心理護理 建立良好的護患關系，取得病人與家屬的信任是心理護理成功的關鍵。護士與醫生共同向患兒家屬講解手術方法、預期恢復時間、效果及手術治療過程中可能存在的風險，對患兒家屬提出的問題給予簡單明了的回答。建立良好的醫患關系，取得其理解，使其能夠積極配合治療。多接觸患兒，多與患兒交流，語言親切、自然，并提供色彩鮮艷的圖片和患兒感興趣的玩具，多撫摸和安慰患兒，與其建立親切友善的關系，以改善患兒陌生及緊張感，盡快適應環境。

3 術后護理

3.1 全身麻醉術后護理 專人護理，嚴密觀察生命體征，每小時監測1次心率、呼吸、氧飽和度，每4h監測1次體溫，保持患兒呼吸道通暢，及時清除口腔內分泌物。全身麻醉未清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側，清醒后因患兒較小，可讓母親抱起，但仍盡量保持頭偏向一側，盡可能減少患兒哭鬧。

3.2 飲食及管道護理 術后當日禁食4h～6h后可進少量溫開水，無惡心、嘔吐時可進清淡流質飲食，次日給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質飲食，逐步過渡到半流質及軟食。留置尿管時于次日即可拔管，拔管前進行夾閉尿管1.0h～1.5h，以利于排尿時膀胱內有一定壓力。

3.3 病室環境 保持病房安靜，避免強光和噪聲刺激，嚴格執行探視陪護制度，使患兒得到充分的休息?；純嚎摁[時可讓患兒聽舒緩優美的音樂，提供一些患兒感興趣的玩具，以改善患兒緊張、煩躁的情緒。病室保持空氣清新、溫暖舒適，室溫22℃～24℃，濕度在60%左右，以免過熱、過潮濕，增加患兒煩躁情緒，過低以免受涼感冒，影響傷口愈合。

3.4 傷口護理 由于患兒術后舒適度改變，哭鬧明顯，故應密切觀察敷料包扎是否完好，可給予彈力網套進行固定，避免患兒用手抓、撕敷料。面部創口范圍較大，腫脹明顯，要注意觀察創口滲血及腫脹情況。術后6d～7d敷料打開后，給予抗生素眼藥水點眼，每日3次，夜間涂抹眼膏，并用無菌敷料遮蓋，勿用力揉眼，以防傷口裂開。保持口腔清潔，每次進食后用溫鹽水擦拭口腔，防止術后創口感染。常規使用抗生素，如頭孢類等，密切觀察體溫變化。

3.5 安全護理 患兒面部敷料遮擋視線，受傷的危險性增大，故應加強防護。病室設施簡潔整齊，地面無障礙物并防滑?；純涸诖采蠒r拉起床檔，活動時加強陪護，危險物品如暖水瓶應放置在患兒觸及不到的地方。

3.6 照顧者的心理護理 由于患兒疾病的特殊性，經常會招來異樣的眼光，加之病程較長，經濟條件不足，又對患兒期望難以實現，家長漸漸會對治療失去信心。在此期間，醫護人員應幫助家長面對現實，理解他們心情，耐心傾聽其訴說，詢問他們需要哪些幫助，經常表示對照顧者負擔的理解和關心。評估照顧者的生活方式、健康情況、家庭成員經濟來源，對于家庭關系不合者要給予勸說和幫助。

3.7 出院指導 患兒拆線后傷口愈合良好，向家長講述出院后注意事項，囑家長注意保持患兒傷口清潔，防止患兒跌跤或碰傷患部及其他暴力碰撞，以免傷口裂開。為患兒制定復診計劃，出院3個月后復診，半年后行二期手術，學齡前行三期手術，鼓勵家長定期復診和進一步治療。

4 小結

先天性顱面裂在臨床上較少見，其中Tessier 3型顱面裂則更為罕見。因疾病特殊性及其他種種原因，多數病人很難得到及時的治療。其中1例Tessier 3型雙側完全型顱面裂患兒，通過社會上的慈善救助，到近2歲才得到手術的機會，經過醫護人員的共同努力，患兒一二期手術取得了良好的效果，使患兒能夠正常生長發育。其余6例術后患兒皮瓣外觀好，取得滿意效果。

［1］ 張滌生.顱面外科學［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，1997：152.

［2］ 王煒.整形外科學［M］.杭州：浙江科學技術出版社，1999：730.