全髖和全膝關節置換術病人自我效能評價工具的研究現狀

王海燕，許燕玲，胡三蓮，錢會娟

因全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）、全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）可以解除病變關節造成的疼痛、糾正關節畸形、改善關節功能，并最終提高病人的生活質量，現已廣泛成功地應用于骨科領域。但病人關節置換術后的功能恢復卻差異甚大，原因可能與術前的狀態、年齡、性別、并發癥、體重指數等有關［1－3］。也有研究者證明，病人的自我效能是影響關節置換術病人康復的重要的影響因子之一［4］。Moon等［5，6］對THA及TKA病人的研究中證實，病人自我效能感越強，術后功能鍛煉的依從性越好，術后功能恢復也越好。在將自我效能理論應用于THA、TKA病人的過程中，醫護人員應使用科學、有效的評價工具判斷病人的自我效能水平，并采取針對性的干預措施，進而促進病人的康復，提高其生活質量。現將國內外評價THA、TKA病人自我效能的工具的發展、信效度以及應用情況綜述如下。

1 自我效能概念的界定

自我效能是班杜拉的社會認知理論中的核心概念，指人對組織和實施達成特定成就目標所需行為過程的能力的預期、感知、信心或信念［7］。Bandura首次提出并將其定義為人對完成某個特定行為或完成產生某種結果所需行為的能力的信念，是一種具體能力的預期。Bandura［8］認為病人的信心越足，病人更愿意從事并堅持特定的活動。隨后自我效能理論被應用于不同的領域，其概念也因領域特殊性而有所變化。自我效能應用于THA、TKA病人時是指通過評估病人關于THA、TKA的相關知識、技能、信心后形成的克服病人術后康復中的困難的信念［9］。

2 普適量表

一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES）最早的德文版系由德國柏林自由大學的著名臨床和健康心理學家Schwarzer等［10，11］編制完成，初始量表為20個條目，后來簡化為10個條目，采用4級評分，總分范圍1分～40分，得分越高，提示被測量者自我效能水平越高。1分～10分說明被測量者的自信心很低，甚至有點自卑；10分～20分說明被測量者自信心偏低，有時候會感到信心不足；20分～30分說明被測量者自信心較高；30分～40分說明被測量者的自信心非常高。目前，該量表已被翻譯成至少25種語言，在國際上廣泛使用。中文版GSES最早由張建新與Schwarzer教授于1995年在香港的一年級大學生中使用，被證明有良好的信效度［12］。2001年，王才康等［13］用GSES調查了廣州一所大學和一所專科學校的412名學生，結果提示中文版GSES有良好的信度和效度，其內在一致性系數為0.87，間隔一星期的重測信度為0.87，其10個條目目和總量表得分的相關系數為0.60～0.77。目前，此量表已廣泛應用于精神分裂癥、糖尿病、癌癥等病人自我效能感的評定，是評估自我效能的普適量表。國內已有文獻將GSES應用于THA、TKA病人自我效能感的評價，研究者通過使用增強自我效能的護理途徑和方法，使THA、TKA病人自我效能感明顯提高，從而培養病人對健康問題的正確認知態度，增強了病人解決健康問題的信心和能力，培養其自我管理、自我調節的策略，使病人正確調節自我應對行為，最終促進病人的功能康復［14－16］。但在文中均未涉及GSES在此類人群中的信效度檢測。

3 特異性量表

3.1 骨科自我效能感量表（orthopedic self－efficacy scale，OSES）Pellino等［17］于1998年研制，用于評價骨科手術病人完成圍術期任務的能力的信念。此量表評價病人術前、術后、出院后3個時間點的自我效能，包括28個條目，采用Likert 5級評分法。采取此量表應用于評價髖關節置換病人的自我效能，測得Cronbach’sα系數為0.92。2005年，我國臺北護理學院的專家Yeh等［9］采用類實驗性研究方法，運用多媒體健康宣教方法對單側THA的病人進行干預，并使用OSES評價病人的自我效能，結果表明干預組較觀察組的自我效能有所提高。此問卷條目詳盡，包括的內容較廣，但在內地還未被引用。

3.2 自我效能期望量表（self－efficacy expectation scale，SES）此量表是1991年由Barsevick研制，最初是用來評估行髖部手術的老年病人在要求的時間內完成特定的活動的信心。1998年Kurlowicz［18］將此量表應用于評估THA病人的自我效能。SES屬于自我報告量表，包括9個條目，采用Likert 5級評分法，0分代表“非常不同意”，4分代表“非常同意”，得分0分～36分，得分越高，說明自我效能感越強。Kurlowicz［18］對此量表進行信度檢測，兩次測得Cronbach’sα系數分別為0.90，0.88。此量表是根據心臟病病人、慢性關節炎病人的自我效能量表發展而來的［19，20］。量表中第6條條目為“我相信髖關節是可以治愈的”，意味著此量表只適合評價髖關節置換術病人的自我效能。SES中的條目較少，語言簡潔易懂，便于病人自我評價。

3.3 關節炎自我效能感量表（arthritis self－efficacy scale，ASES）美國斯坦福大學Lorig等［21］研制的關節炎自我效能感量表包括3個維度：疼痛自我效能、功能自我效能和其他癥狀自我效能，總共20個條目，采用10級評分法，得分范圍10分～100分，10分表示“非常不確定”，100分代表“非常確定”。研究證明，ASES應用于關節炎病人信效度良好［22］。簡化版的ASES包括8個條目，其中1個條目評價疼痛的自我效能，其他條目都是評價功能的自我效能，采用Likert 4級評分法，1分表示“非常不確定”，4分表示“非常確定”。對175例關節炎病人進行測試，8個條目的內部一致性系數為0.92。2005年，德國的Dohnke等［23］研究康復計劃對1 065例THA后病人的自我效能、功能的影響，病人年齡為64.58歲±10.54歲，女性占60%，90%的病人因髖關節炎而行髖關節置換。研究者應用簡化ASES評價病人的自我效能，使用前進行信效度檢測，兩次測得內部一致性系數分別為0.92，0.93，提示此量表在髖關節置換術病人中應用有很好的信效度。

3.4 康復自我效能感量表（self－efficacy for rehabilitation outcome scale，SER）該量表是美國的邁阿密大學醫學院的 Waldrop等［24］于2001年研制，量表是以班杜拉指南為指導，用于評價骨科髖、膝部手術病人進行特定的物理康復鍛煉的信心（即自我效能）的工具。該量表總共包含12個條目，采用Likert 11級評分法，分級是從0級（根本不能）到10級（沒有任何困難），得分越高，說明被測量者自我效能感越強。英文版的SER測量的內部一致性系數為0.94。2005年Stevens等［25］將此量表翻譯成荷蘭語，141例THA、TKA病人填寫了SER，主成分斜交旋轉分析提取兩個公因子，共解釋72.7%的總變異量，兩次測量的內部一致性系數分別為0.94和0.87，兩個維度的相關系數為0.61，此結果證明SER應用于THA和TKA的荷蘭病人有良好的信效度。其中荷蘭版的SER包含了任務自我效能（1條～5條）、應對自我效能（6條～12條）兩個維度。2007年，Van den Akker－Scheek等［4］將SER 應用于評價 THA 及 TKA病人術前、術后的自我效能感的評價，并觀察其對病人術后長期的康復情況的預測性，結果顯示術后的自我效能感是THA及TKA病人術后長期康復結果的重要預測因子。Van den Akker－Scheek等［26］根據自我效能理論制定格羅寧根骨科出院計劃，使用SER評價病人的自我效能，結果證明術后6周、6個月的自我效能與病人康復的結果密切相關，即提高病人自我效能，可以提高病人的日常生活能力以及生活質量。可見，SER因其條目較少，問題簡單，通俗易懂，同時對關節置換病人的康復結果有很好的預測性，已在荷蘭得到了廣泛的應用。但此量表至今還未引入中國，如果漢化后信效度以及實用性有待進一步的研究。

4 分析

4.1 THA及TKA病人自我效能感量表的內容結構 從現有的量表內容上看，THA及TKA病人自我效能特異性量表主要是評價康復鍛煉行為、應對能力（如疼痛、情緒等），即這些量表有共性。但各量表在測量的具體內容上不盡相同，所以在維度的劃分上也有所不同。這說明在量表的選擇以及量表的條目上還沒有達成共識，這不僅限制了量表的應用，也影響了研究結果的比較，因此應進一步開展此類病人量表的研究。

4.2 THA及TKA病人自我效能感量表的選擇 量表包括他評量表和自評量表，其中SER及SES都是屬于病人自評量表，自評量表可以反映病人真實的情況，但主觀性很強，同時也會影響評價的效果。考慮到評價的時間點，SER更適合評價THA及TKA病人術后的自我效能［4，25］，而OSES可以用來評價術前、術后以及出院后的自我效能［9，17］。SES只適用于THA術后病人，SER及OSES既可以應用于THA病人，在TKA病人中也適用。ASES應用于THA病人自我效能的評價，研究對象90%是因患關節炎行THA的病人［23］，而現今髖關節置換術還用于治療股骨頭壞死、股骨頸骨折等病人，在這些人群中的適應性，還有待進一步的驗證。GSES屬于普適量表，應用范圍廣，但不如特異性量表具有針對性。因此研究者在選擇量表時，要根據研究的目的、研究的時間點，也要考慮研究的對象，謹慎選擇，以免影響結果的評價。

5 展望

介于THA及TKA在國內外廣泛地開展，如何最大化病人術后的 功能 是 現 在 研 究 的 熱 點。有 多 項 研 究 證 明［14－16，24，26］，基于自我效能理論的康復指導，可以提高病人的自我效能，促進病人的功能康復，其中如何有效、準確地評估病人的自我效能顯得至關重要。因此，開發針對THA及TKA病人，符合我國國情和文化，具有較高信度、效度和反應度的自我效能測量工具，這對我們開展THA及TKA病人的健康宣教和干預措施將起到指導性的作用。

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