慢性胰腺炎與胰腺癌相互關系的研究進展

張立華

(四川省涼山州第一人民醫院，四川 西昌 615000)

慢性胰腺炎是胰腺內外分泌腺體發生進行性和不可逆性損害、胰腺實質被纖維組織取代的炎癥過程，并最終導致胰腺發生各種形態和功能的改變，引發一系列臨床癥狀的炎癥。胰腺癌主要是指起源于胰腺導管上皮細胞的惡性腫瘤，屬于胰腺的外分泌腫瘤，據報道，它占全部惡性腫瘤的2%，其具有惡性度高、早期診斷率低、療效欠佳、預后差等特點，病死率接近100%，總體5年生存率低于5%［1，2］。胰腺癌全球發病率呈上升趨勢。國內資料也表明，胰腺癌發病率也有明顯增加，上海市1963年為1.16/10萬，1977年為3.8/10萬，1982年為6.92/10萬，1995年男性為9.6/10萬，女性為9.2/10萬［3］。

慢性胰腺炎病變中有時可有胰腺癌病灶，因此，有學者提出慢性胰腺炎可能是胰腺癌的癌前病變。1993年Lowenfels等開展的一項涉及6個國家共1552例慢性胰腺炎患者的國際性大樣本隊列研究結果表明，慢性胰腺炎診斷后10年和20年，患者發生胰腺癌的累積風險分別為1.8%和4.0%［4］。Ekbom等在一項共有7956例急慢性及未明確類型的胰腺炎患者參與的研究中發現，慢性胰腺炎發生胰腺癌的標化發病比(SIR)為 3.8［5］。Talamini等對715例慢性胰腺炎患者平均隨訪10年，發現其發生胰腺癌的危險性明顯增加(SIR為18.5)［6］。也有學者認為胰腺癌多有導管上皮化生，癌腫超越一定體積后即阻塞了胰導管使胰管壓力增高，胰液淤滯，最終導致胰腺炎。因此，關于胰腺炎與胰腺癌的因果關系尚有爭議。

1 慢性胰腺炎與胰腺癌的病因

慢性胰腺炎的病因是多方面的，歐美等發達國家60%～80%的慢性胰腺炎與長期酗酒有關［7］。有研究者認為膽管系統結石是慢性胰腺炎的主要病因［8］，但2007年的一項全國多中心慢性胰腺炎流行病學調查表明，酒精已成為我國慢性胰腺炎的主要致病因素［9］。而胰腺癌病因尚不十分明確，多與環境中致癌物質和慢性胰腺炎、慢性膽石癥等有關、此外，情志抑郁、嗜煙酒者的發病率較高。Bonelli等的研究表明，吸煙是胰腺癌的獨立危險因素，吸煙者患胰腺癌相對危險性(RR)是2.36;糖尿病和胰腺癌密切相關，糖尿病史2年以內者患胰腺癌的RR是4.76，而3～5年病史者是2.84，5年以上病史者降到2.07，說明新出現的糖尿病是胰腺癌的高危因素［10］。

2 慢性胰腺炎與胰腺癌的病理

慢性胰腺炎與胰腺癌在組織病理學上各有明顯特征，因而較易區別。慢性胰腺炎常見病理改變為腺泡細胞的損傷及數量減少，間質不規則纖維化、炎細胞浸潤、腺管結構改變。胰管可見狹窄、擴張、鱗狀細胞異形增生及蛋白栓子和結石。纖維化區域和腺泡組織中可見淋巴細胞、漿細胞、神經束周圍也可見炎細胞浸潤。病變可為局限性、節段性或彌漫性。疾病早期纖維化僅出現在小葉周圍，后期逐步彌漫至小葉內和小葉間。部分病例除慢性胰腺炎表現外，還可能出現急性胰腺炎的表現，如水腫、出血、壞死等。由于慢性胰腺炎標本中常見不典型增生現象，因此推測慢性胰腺炎可能有增生→不典型增生→胰腺癌的發展過程。從組織病理學形態分析，90%的胰腺癌為導管型腺癌，腫瘤主要由不同分化程度的導管樣腺體構成，伴有豐富的纖維間質。

3 慢性胰腺炎與胰腺癌的臨床表現

臨床上慢性胰腺炎與胰腺癌有時很難鑒別，因為胰腺癌時出現的上腹飽脹、疼痛、消化不良、腹瀉、消瘦等癥狀同樣可見于慢性胰腺炎，慢性胰腺炎也可以表現為胰腺癌常見的阻塞性黃疸及胰頭腫塊。甚至手術中用手觸摸，兩者質地均較硬，也難以鑒別，特別是慢性胰腺炎合并胰腺癌者就更容易誤診漏診。但慢性胰腺炎病程長，且多有反復急性發作史，腹瀉和消瘦只是在經歷較長病程后才較顯著，而胰腺癌病程短，一般確診后不治療顯有超過6個月者，病情進行性加重，無反復發作史，早期即出現消瘦。

4 慢性胰腺炎與胰腺癌的影像學檢查

隨著20世紀診斷方法技術的進步，胰腺疾病的檢出率已明顯提高，但缺乏早期診斷的病例，也缺少特異性診斷。需要選擇多種方法聯合檢查，并極大地依賴于技術掌握者的熟練程度。

4.1 B超及螺旋CT檢查 B超對慢性胰腺炎診斷的敏感性約為60%，對胰腺癌診斷的敏感性約為80%，并能發現有否淋巴結及肝轉移等。慢性胰腺炎早期CT顯像不明顯，但隨著病情的發展，會出現胰管擴張、胰腺鈣化或萎縮，膽管變細等。胰腺癌的CT直接征象為病變區腫大、密度不均勻、胰管遠端擴張均勻;間接征象為膽總管擴張突然中斷、胰周血管脂肪受累、轉移征象［11］。王孟薇等報道增強CT預測胰腺癌可切除的敏感性可提高達97%，但對小于1.5 cm腫瘤的敏感性僅67%，而大于1.5 cm的敏感性為100%［12］。B超與CT聯合檢查大大提高診斷的準確率。

4.2 超聲內鏡 可以較清楚地顯示胰腺結構，較明確地判斷各部位病變程度，胰腺實質回聲異常是慢性胰腺炎超聲內下的主要表現［13］。超聲內鏡在胰腺癌中能顯示癌腫是否侵犯門靜脈、腹主動脈及脾靜脈;顯示胰腺前方被膜的侵犯程度，明確有無淋巴結轉移;同時還能顯示胃壁和十二指腸壁有無侵犯，有助于胰腺癌的手術治療。賈海峰、徐 明等報道，超聲內鏡對胰腺癌診斷準確率為95.3%［14］。近年應用胰管內超聲，可從胰管內探查胰腺實質，準確探測胰腺占位性病變的大小及位置，并可顯示胰管的變化。

4.3 超聲內鏡引導下的細針穿刺技術 可以觀察組織形態學及細胞學變化。Giovannini等報道在胰腺腫瘤行超聲內鏡引導下的細針穿刺技術，其總體敏感性、特異性和準確率分別為75%、100%和79%，但有一定的假陽性率及并發癥［15］。

4.4 內鏡逆行胰膽管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)ERCP是目前診斷慢性胰腺炎的“金標準”，有報道其敏感性可達90%，特異性為100%［16］，但由于具有創傷性及合并癥，致使應用受限。ERCP對胰腺癌的診斷主要依據是X射線片下見主胰管近端狹窄與遠端擴張、主胰管截斷現象［17］。衛金歧等報道，ERCP對胰腺癌的診斷準確率達87.88%，但ERCP對不侵及胰管的腫瘤和胰尾部較小的腫瘤診斷較困難，而且由于ERCP所獲得的胰腺癌的胰管像無特異性，與慢性胰腺炎、胰管結石的胰管像不易鑒別［18］。

4.5 磁共振胰膽管造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) MRCP 可以清晰顯示能清楚地顯示胰管病變及梗阻的部位、程度和梗阻遠端胰管的變化，因此為胰腺癌和慢性胰腺炎的診斷和鑒別診斷提供了重要依據［19］。它是一項安全、敏感的檢查方法，與ERCP有較高的一致性。

4.6 正電子發射斷層掃描儀(Positron emission tomography，PET) 據國外報道對胰腺癌檢出的敏感性及特異性分別為94%及88%。但仍存在假陽性與假陰性，由于價格昂貴，必須與其他方法聯合檢查［12］。

5 慢性胰腺炎與胰腺癌的分子生物學分析

目前認為，在慢性胰腺炎過程中，細胞因子、氧自由基、趨化因子及生長因子等炎癥介質會導致細胞和DNA損傷，反復累積的損傷將最終導致DNA修復失敗，從而引發癌癥［20］。目前研究發現，血清糖抗原19-9(CA19-9)是最常用的胰腺癌標記物，可以用于監測患者療效，并為腫瘤復發提供證據;另外，K-ras突變、p16失活、p53表達上調、腫瘤抑制基因dpc4失活及其他癌相關基因如乳腺癌易感基因2(brca2)的改變都參與了胰腺癌的發生發展過程，但是目前還沒有單獨一種基因能成為診斷胰腺癌的金標準，故大多數學者對上述指標采用聯合檢測的方法。

胰腺炎與胰腺癌關系密切，但它們的因果關系尚有爭議。相信隨著研究的深入，診斷設備及技術的提高，人們會更好地來區分胰腺癌和胰腺炎并明確兩者之間的相互關系。

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