經髂腹股溝下入路治療髖臼骨折32例療效觀察

彭朝華，楊 軍，楊 彬

(四川省眉山市人民醫院骨科，四川 眉山 620010)

髖臼骨折是累及關節面的創傷，骨折后頭臼的吻合機制受到損傷，手術目的是盡可能的解剖復位，牢固固定，早期功能鍛煉，減少并發癥，治療時選擇恰當的手術入路將是取得成功的關鍵。我科經髂腹股溝下入路治療髖臼骨折32例，療效優于同期的經髂腹股溝入路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2011年6月我院共收治59例髖臼骨折患者，按照隨機數字表法分為兩組接受手術治療。經髂腹股溝下入路組32例，男26例，女6例;年齡20～56歲，平均35.3歲;骨折類型:前壁骨折2例，前柱骨折4例，橫行骨折3例，T形骨折5例，前柱+后半橫形骨折7例，雙柱骨折11例。其中前四類骨折采用單一髂腹股溝下入路，后兩類骨折聯合應用后方Kocher-Langenbeck(簡稱KL)入路。手術時間:受傷后3～10天，平均4.5天。經髂腹股溝入路組27例，男22例，女5例;年齡23～52歲，平均34.5歲;骨折類型:前壁骨折1例，前柱骨折3例，橫行骨折2例，T形骨折4例，前柱+后半橫形骨折8例，雙柱骨折9例。其中前四類骨折采用單一髂腹股溝入路，后兩類骨折聯合應用后方K-L入路。手術時間:受傷后3～9天，平均4.6天。兩組患者性別、年齡、骨折分型及受傷至手術時間等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。該研究獲眉山市人民醫院倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組入路手術均由本文第一作者實施，內固定物均為(創生醫療器械)國產重建鋼板。患者均在全麻下取仰臥位(單一入路)或“漂浮”體位(前+后K-L聯合入路)。髂腹股溝入路組采用標準的髂腹股溝入路［1］進行手術。髂腹股溝下入路組切口起自恥骨聯合，弧形沿腹股溝經髂前上棘至髂嵴中后l/3交界處;切開皮膚及皮下組織，沿髂嵴切開腹肌和髂肌起點，骨膜下剝離髂肌，顯露髂窩。然后于腹股溝管外環口游離精索(或圓韌帶)，用第l根濕紗條包繞牽開，在精索(或圓韌帶)后側切斷腹股溝韌帶，骨膜下剝離進入恥骨后間隙。顯露游離股外側皮神經用一橡皮條牽開保護。再平行于腹股溝韌帶在其下方5 mm處切開闊筋膜，在髂前上棘切斷腹股溝韌帶，將腹股溝韌帶連同腹肌一并向內上方牽開，顯露髂腰肌及股神經，鈍性分離髂腰肌與股直肌，用第2根濕紗條包繞髂腰肌及股神經向內牽開，顯露髖臼四邊面。然后切開髂恥筋膜，將股鞘及其內容(含股動靜脈)作整體游離，用第3根濕紗條包繞牽開，顯露恥骨上支。牽引上述紗條可形成外側、中間和內側3個窗口，對不同部位的骨折進行顯露、復位、固定。配合牽引和復位鉗行骨折復位，重建鋼板螺釘固定。放置血漿引流，縫合切口。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組的手術時間、出血量、骨折復位情況(按 Matta影像學復位標準［2］)和功能恢復情況(術后第 18個月隨訪，按改良Merled'Aubigné-Postel評分標準［3］)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

髂腹股溝下入路組手術時間85～300 min［(230±36.26)min］，術中出血量 300～1200 ml［(750±106.89)ml］;髂腹股溝入路組手術時間100～350 min［(260±29.19)min］，術中出血量 500～2100 ml［(1030±237.32)ml］。兩組比較，差異均有統計學意義(手術時間 t=3.455，出血量 t=5.665，均 P＜0.05)。

髂腹股溝下入路組骨折解剖復位25例，復位欠佳4例，復位不滿意3例;功能恢復情況:優19例，良7例，中3例，差3例。髂腹股溝入路組骨折解剖復位13例，復位欠佳6例，復位不滿意8例;功能恢復情況:優10例，良3例，中10例，差4例。兩組比較，差異均有統計學意義(骨折復位Z=-2.445，功能恢復Z=-2.087，均P＜0.05)。

3 討論

3.1 髂腹股溝入路的局限性 自1993年Letournel報道應用髂腹股溝入路［1］治療髖臼骨折以來，復雜髖臼骨折的治療效果得到極大提高。但許多學者［4～6］認為此入路仍有一定局限性:①涉及解剖結構復雜，手術時間較長;②易造成醫源性血管損傷，發生大出血;③顯露程度有限，影響骨折復位質量。

3.2 髂腹股溝下入路與髂腹股溝入路差異及優勢①髂腹股溝下入路的內側皮膚切口在恥骨聯合沿腹股溝韌帶至髂前上棘平面切開，而不選在恥骨聯合上方3 cm，向側方橫過下腹部至髂前上棘切開;深部在腹股溝韌帶下方5 mm處切開闊筋膜直接顯露肌腔隙和脈管腔隙，而不是在外環口上方1 cm切開腹外斜肌腱膜向下翻轉打開腹股溝管，縱形切開腹股溝韌帶(保留1～2 mm的韌帶附著于腹肌)而顯露肌腔隙和脈管腔隙。這樣切口的切開和關閉涉及解剖層次少，減少了創傷，縮短了手術時間。②髂腹股溝下入路在腹股溝韌帶下緣5 mm處(隱靜脈裂孔上緣)切開闊筋膜，直接在闊筋膜深面將股鞘及其內容(含股動靜脈)整體游離;而不在下腹壁肌層深部游離髂外血管，避免了在髂外血管內后方探查并結扎閉孔動脈恥骨支。這樣不但操作解剖淺，血管分支少，容易顯露，而且操作位置低，可防止發生血管損傷大出血。③髂腹股溝下入路在髂前上棘處切斷腹股溝韌帶，將整個腹前外側肌群連同腹股溝韌帶牽向內上方，避免了腹股溝韌帶的遮擋和限制，對髖臼前壁和內側壁骨折顯露更加充分，從而提高骨折復位質量，臨床療效得到進一步提高。髖臼骨折切開復位內固定的臨床效果與骨折復位的質量密切相關［7，8］。而髂腹股溝入路由于有腹股溝韌帶遮擋而不利于骨折的顯露，不利于骨折復位。

綜上所述，髂腹股溝下入路具有解剖結構簡單、出血少，顯露充分、復位質量高，臨床效果滿意等優勢，是一種較好的髖臼前方手術入路。

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