3例胸腔Castleman病臨床病理特點分析

陳勃江，李為民，張尚福，高 俊，羅 曼，趙 爽

(四川大學華西醫院 a.呼吸內科，b.病理科，四川 成都 610041)

Castleman病是一種病因不明、以淋巴組織反應性慢性增生為特點的少見疾病，1954年由Castleman等首次正式報道［1］。由于本病患者的淋巴結多明顯腫大，部分直徑可達10 cm以上，故又稱“巨大淋巴結增生”;組織病理檢查則以淋巴濾泡及毛細血管顯著增生為特征，因此也被稱為“血管濾泡性淋巴結增生”。根據鏡下特征，該病又分為“透明血管型”和“漿細胞型”兩種亞型［2］。胸部 Castleman病發病率較低，相對少見，誤診率較高。為提高臨床醫生對本病的認識水平，現將我院近年收治的3例胸腔Castleman病病例總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集四川大學華西醫院呼吸內科、胸外科2009年1月至2012年12月收治的、經組織病理檢查確診為Castleman病的3例患者，其中男2例，女1例;年齡分別為19、38、46歲。

1.2 方法 回顧性復習患者臨床資料及組織病理檢查結果，總結其臨床病理特征。

2 結果

2.1 臨床表現 3例患者中，除1例38歲男性患者因“胸背部隱痛1+年”主訴就診外，其余2例均無明顯不適，常規體檢發現病變。該例男性患者胸背隱痛程度不劇烈，尚不影響日常生活，呈陣發性，與活動、飲食、深呼吸等無明顯關系。3例患者查體均未見淺表淋巴結腫大，胸部查體亦均無陽性發現。

2.2 輔查檢查 3例患者均行胸部CT檢查。腫塊均位于右側胸腔，靠近或位于縱隔，分別為右肺門下方、右中上縱隔、右肺上葉肺門部。腫塊為圓形或類圓形，軟組織密度，僅1例女性患者腫塊邊緣有長毛刺;增強掃描中度強化;腫塊最大直徑分別為7、8和4 cm。其中病程1+年的男性患者，腫塊在初次就診14月后復查時，較前增大約1 cm;PET/CT示腫塊SUV值4.3，代謝活躍，考慮惡性可能。女性患者腹部增強CT掃描亦未發現腹腔淋巴結腫大等病變。

3例患者血清腫瘤標志物CEA、CA125、CA199、NSE、CYFRA21-1均在正常范圍內。2例肺部占位患者初診考慮右肺占位，肺癌?均行開胸肺葉切除術。術中發現腫塊與胸腔粘連，腫塊血供豐富，質韌，肺門、縱隔引流淋巴結輕度腫大。1例縱隔占位患者初診考慮右上縱隔良性腫塊。先行全麻下胸腔鏡縱隔腫瘤手術活檢術，術后病理考慮Castleman病，傾向良性。對癥支持12 d后再次行全麻下右縱隔腫瘤+右肺上葉切除術。術中見腫塊表面光滑，廣泛侵及右肺上葉后段，胸腔20 ml淡黃色積液，水平裂發育差。術后均予抗炎、止血，祛痰等對癥治療，患者痊愈出院。至2013年4月30日電話回訪，所有患者均健康存活，無并發癥及復發。

2.3 組織病理學檢查 3例患者病理活檢HE染色均診斷為Castleman病，2例男性患者為透明血管型，1例女性患者為漿細胞型。病灶內大量淋巴細胞浸潤。透明血管型有多個增大的淋巴濾泡樣結構，散在分布，多根小血管穿入濾泡;高倍鏡下可見血管內皮細胞明顯腫脹，部分血管壁呈玻璃樣變;濾泡周圍多層環狀排列眾多淋巴細胞，形成洋蔥皮樣結構。漿細胞型病灶內亦可見淋巴細胞濾泡性增生，但其中的小血管及濾泡周圍的淋巴細胞不及透明血管型明顯，亦無典型的洋蔥皮樣結構形成;而代之以濾泡間明顯的漿細胞增生為特征，并可見Russell小體。

3 討論

Castleman病于19世紀20年代被首先描述。1954年Castleman等予以正式報道，且認為其是一種局限于縱隔的腫瘤性疾病，以淋巴濾泡及毛細血管明顯增生為特征，并稱之為“血管濾泡性淋巴結增生”。1969年，Flendring等又提出另一種以漿細胞增生為主的Castleman病亞型。之后陸續又有學者發現，Castleman病不僅可累及縱隔淋巴結，還可累及頸、腋及腹部淋巴結和結外組織，如肺、心包、喉、眼、肝、腎等多器官系統，從而擴展了對Castleman 病的認識［1，2］。

Castleman病的病因和發病機制至今未明。由于病變可發生于正常時不存在淋巴組織的部位，且病灶中的淋巴濾泡中存在多個血管生發中心，部分病例還發現有脂肪瘤成分，故Castleman病曾被認為是一種錯構瘤，其血管造影圖像也類似于其他組織的血管錯構瘤。而對于漿細胞型Castleman病，目前普遍認為與病毒感染、炎癥和異常免疫調節有關。臨床上部分漿細胞型Castleman病病例被證實伴有人類皰疹病毒8型(human herpesvirus 8，HHV-8)感染。同時，其臨床表現和病理特征均呈現炎癥病變的征象，如血沉增快、慢性貧血及多克隆免疫球蛋白增多等。動物實驗證實IL-6可能參與了Castleman病的發病過程。此外，還有學者觀察到，典型免疫缺陷的艾滋病患者，可同時發生Kaposi肉瘤和Castleman病;少數Castleman病也可轉化為Kaposi肉瘤;部分Castleman病患者伴有自身免疫性血細胞減少、類風濕因子陽性、抗人球蛋白試驗陽性或抗核抗體陽性。另有學者對發現Castleman病病變組織存在漿細胞的克隆性增生，患者外周血中出現單株免疫球蛋白，且少數患者可轉化為惡性淋巴瘤。因此，Castleman病也被認為是一種腫瘤前病變［3～5］。

根據病灶的累及范圍，臨床上Castleman病分為局灶型和多中心型。局灶型相對多見，發病中位年齡20歲，而男女性無明顯差異。病灶可發生于任何部位的淋巴組織，但以縱隔淋巴結最常見，其次是頸、腋部淺表淋巴結及腹部淋巴結;但亦可見于肺、心包等結外組織。90%的局灶型Castleman病患者以局部無痛性包塊起病，而無有全身癥狀，組織病理分型為透明血管型;而余下10%局灶型漿細胞型Castleman病則多累及腹腔淋巴結，并多伴有全身癥狀，如長期乏力、低熱、貧血、消瘦等。多中心型較局灶型少見，發病中位年齡約55～60歲。患者呈慢性、進行性發病，累及多個部位的淋巴結，但以頸、腋等淺表淋巴結多見;同時可伴有發熱、消瘦等全身癥狀及多系統受累的表現，如肝脾腫大、多發性神經血管病變、皮膚病變、腎病綜合征、淀粉樣變、干燥綜合征等。少部分患者在病程中還可并發卡波西肉瘤或惡性淋巴瘤［6，7］。

本研究3例患者均為局灶型，年齡19～46歲，以中青年為主。其中僅1例患者出現輕度胸背部隱痛，其余2例均無明顯癥狀，而于常規體檢發現。組織病理類型2例為透明血管型，1例為漿細胞型。雖然樣本量較小，但仍符合該病的主要臨床特征，且與其他學者的報道基本一致［6，7］。值得一提的是，本研究3例患者查體時均捫及淺表淋巴結明顯增大，提示臨床醫生:由于Castleman病并非僅局限于淋巴結，因此對無明顯淺表淋巴結增大的患者，仍不可輕易排除該病。

除淺表部位病灶外，CT等影像學檢查是發現Castleman病病灶的首要檢查方法。胸部CT掃描可清晰顯示胸腔內的腫塊或結節樣樣病變。局灶型Castleman病病灶在CT上表現為呈圓形或類圓形軟組織密度影，Keller等［8］統計發現 Castleman病病灶直徑為2～16 cm，平均8 cm。腫塊密度較均勻，邊緣清晰，部分有淺分葉，并伴有多位于病灶中央的弧形、線形或斑點狀鈣化，部分可合并囊變、出血或壞死。此外，肺內Castleman病病灶還可表現為肺內斑片狀密度增高影或磨玻璃密度影，伴或不伴縱隔、肺門淋巴結腫大。因呈膨脹性生長，故病變體積較大時可對周圍組織器官有不同程度的推擠或壓迫。增強掃描時因增生組織血供豐富，病變呈中度到明顯的強化。但因增生的血管壁玻璃樣變或纖維化以及血管內皮細胞過度增生致血管腔狹窄，對比劑進入減慢，故強化有一定的延遲。多中心型Castleman病在CT上顯示為多個軟組織結節或腫塊影，但體積一般較局灶型小，余與局灶型無明顯差異［9，10］。

本組3例患者均為局灶型，病灶均位于胸腔內，且集中在右側胸腔，1例為縱隔占位，2例累及右側肺葉。所有患者均以局部腫塊為突出影像表現，且體積較大，直徑分別達7、8、4 cm，符合Keller等總結的規律;1例出現短毛刺，并有中度強化;1例PET/CT顯示腫塊糖代謝活躍。同時均未發現明顯縱隔、肺門、腹腔淋巴結腫大。基于上述影像學表現，2例肺部病灶患者在初診時被首先考慮肺癌，1例縱隔占位患者初診考慮良性腫塊，均未考慮到Castleman病的診斷。可見，雖然該病的確診依賴組織病理學檢查，但CT鑒別診斷亦為重要。

一般來說，胸腔Castleman病需與肺癌、結節病、縱隔胸腺瘤、淋巴瘤、淋巴結結核、轉移性淋巴結等相鑒別。肺癌除有刺激性干咳、胸痛、咯血及肺外癥狀外，包塊還具有分葉征、胸膜凹陷征、毛刺征、空化、血管集束征等征象;中央型肺癌，尤其是右肺上葉中央型肺癌，多伴有肺不張、肺門淋巴結腫大及反“S”征;當肺癌包塊較大時，多合并有肺內轉移結節或胸腔積液。本研究中病程長達1+年的男性患者，雖肺部腫塊在14個月內有增大的趨勢，但僅由6 cm長至7 cm，與常見肺癌細胞的倍增時間有一定差異;且癥狀加重不明顯，亦無胸腔淋巴結腫大及胸腔積液等征象，這些均可作為肺癌鑒別診斷要點。女性患者腫塊邊緣有毛刺，且增強掃描時中度強化，具備肺惡性腫瘤的特征。但仔細觀察發現該患者腫塊以長毛刺為主，而非肺癌常見的短毛刺，且不具備肺癌其它幾項征象特征，可與肺癌鑒別。結節病常累及縱隔及雙側肺門淋巴結，呈對稱性腫大，可有蛋殼樣鈣化及輕度強化，肺內可伴有沿淋巴管分布的小結節;而Castleman病以單側縱隔淋巴結發病多見，且病灶多明顯強化。縱隔胸腺瘤因其特殊的生長方式，80%的腫塊為小波浪狀或小結節狀，被認為是其特征性表現之一。同時，胸腺瘤還可見到腫瘤不同程度地伸入到縱隔固有間隙內，與胸壁、升主動脈緊密相連，甚至深入隆突及后縱隔內。此外，增強掃描時縱隔胸腺瘤多呈不均勻強化，與Castleman病有一定的鑒別價值。淋巴瘤的影像表現與Castleman病相似，多累及縱隔多組淋巴結，部分融合，密度一般較均勻，多無壞死、囊變及鈣化，輕到中度強化。兩者的鑒別診斷依靠組織病理學檢查。淋巴結結核除典型的結核癥狀外，因病灶中心多伴有干酪樣壞死，因此在增強掃描時，可出現環形強化或多房樣不均勻改變［6，11，12］。

組織病理檢查是診斷 Castleman病的“金標準”。Castleman病主要表現為淋巴組織反應性增生，并具有濾泡性增生;淋巴細胞洋蔥皮樣環繞于濾泡周圍;濾泡間毛細血管增生，增生的毛細血管壁透明樣變;濾泡間漿細胞浸潤等特征。淋巴瘤是需與Castleman病鑒別診斷的主要疾病。淋巴瘤鏡下難以找到完整的淋巴結結構。霍奇金淋巴瘤可查見特征性的R-S細胞。淋巴漿樣淋巴瘤以淋巴漿樣細胞為主，且為單克隆性;而Castleman病則以漿細胞增生為主，且為多克隆性。免疫組化在Castleman病的診斷中無特異性標記，但可用于幫助鑒別診斷其它淋巴瘤［7］。

關于Castleman病的治療和預后，盡管目前大多數觀點認為Castleman病是一種良性疾病，但仍發現少數病例可發展為其他腫瘤，如惡性淋巴瘤、漿細胞瘤、Kaposi肉瘤等。一般來說手術切除可完全去除病灶，達到治愈局灶型Castleman病的目的，使患者長期存活，復發者少。本研究3例患者均為局灶型，術后隨訪至今尚無復發和明顯并發癥。

而對于多中心型Castleman病，若病變僅累及較少的部位，亦可手術切除，術后加用放化療和生物治療;而廣泛的Castleman病則需采用化療和生物治療，主要病變部位可輔以放療。化療方案通常采用惡性淋巴瘤的聯合化療方案。近年來，抗IL-6單抗、抗CD20單抗在Castleman病中的治療效果已得到多個研究的證實。此外，自體造血干細胞移植也逐漸成為Castleman病的治療研究熱點。目前一般認為多中心型Castleman病患者預后較局灶性差，中位生存期約為14～30月。患者后期因免疫功能異常而出現嚴重感染、多臟器功能衰竭以及向惡性腫瘤轉化是該類患者死亡的主要原因［3，13］。

綜上所述，雖然胸部Castleman病，尤其是不伴有明顯淋巴結腫大的Castleman病相對少見，臨床無特異性表現，極易誤診。但加強對該病的認識水平，甄別其影像學特征并及時予以組織病理活檢，有望提高該病的診斷率，減少誤診誤治。

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