老年中期照護研究進展

宋岳濤 陳崢 白旭晶

中期照護(intermediate care，IC)是一種新型的醫學服務模式，是急性醫療與社區衛生服務或老年長期照護之間的橋梁，其服務的內容是對亞急性和急性后期患者實施的一種綜合性的醫療、康復和護理服務[1-2]，其服務的對象大多是老年病患者，因此構建老年中期照護(geriatric intermediate care，GIC)服務模式，具有極其重要的現實意義和臨床應用價值。為了在我國能夠盡早建立GIC服務模式，本文就GIC做一簡單介紹。

1 GIC概述

1.1 GIC的概念 GIC是界于老年急性期醫療服務和居家照護服務或長期照料服務之間的一種過度性的醫療服務，即對亞急性和急性后期老年患者實施綜合性的醫療、康復和護理服務，旨在幫助老年病患者由疾病期過度至恢復期，由醫療上的自主過度到功能上的自主，由醫院照護過度到平安返家。照護的首要目標不一定完全是醫療，但病患必須具有出院的可能且臨床上照護結果應是有可能進步的[3]。IC服務并不需要動用大型綜合醫院的資源，但卻可能超過傳統基層醫師的處理范圍，一般應由老年醫院、老年康復院、高級護理院和區縣級老年醫院等服務機構來實施其服務，但也可在有條件的社區衛生服務中心進行[4]。中期服務模式可以多種多樣，需要我們在實踐中不斷積累經驗，逐步發展、完善、應用和推廣。

一般認為，GIC必須符合以下5個條件:(1)服務對象是沒有必要長期入住急性期醫院或是不需入住長期護理機構的老年患者;(2)服務內容以老年綜合評估為基礎，并根據評估結果制定個體化的醫療、康復和護理方案;(3)服務目標是盡最大努力提升老年患者的功能自主獨立性，使患者盡早回歸家庭與社會;(4)服務具有時限性，一般以2～6周左右為宜;(5)服務內容涵蓋多個學科多種專業，應建立老年病多學科整合管理團隊。

綜上所述，IC必須功能明確(即避免“再次住院”與實施“亞急性與急性后期照護”)、方法適當(老年綜合評估)、定位合理(綜合醫療、功能康復和護理)、具有時效(避免與長期照護相混淆)和多學科團隊的參與。

1.2 GIC服務的發展與現狀 IC的概念最初由英國健康與社會服務部門(the British health and social care systems)于20世紀90年代中期提出，并于2000年在“國家病床調查”中首次被正式應用，現在已成為英國衛生署發布的“老年人國家健康服務架構”中老年人健康服務的基本要點之一。有研究結果表明，有效的GIC，不但可以避免老年患者短期再入院和過早入住老年長期護理機構的機會，更可讓那些孱弱的老年人提高生活自理能力。中國臺灣21世紀初也在積極推廣GIC服務模式，榮民總醫院系統設有GIC病房，也取得了一定的成效。在我國GIC的概念剛剛被老年醫學工作者所接受，但對醫療事業的管理者和普通老百姓來講GIC還是一個陌生的概念，更缺乏從事GIC的服務機構及其標準規范。隨著人民生活水平的逐步提高，老年人的健康照護需求也在不斷增長，他們期望提高健康期望壽命和生活質量，期望生活自理不拖累子女，期望在急性疾病之后能夠很好地康復，而不留任何的并發癥或者是后遺癥，他們期盼著IC服務機構早日誕生。

1.3 實施GIC的社會與經濟效益 構建GIC服務模式，為老年人實施IC服務，不僅是解決急性期醫院床位緊張的一種有效途徑，也是減少老年殘疾和降低老年死亡率、提高老年人生活質量和健康期望壽命的一種科學管理措施，會為解決老年人看病難、看病貴的問題起到積極的作用。臺灣學者研究報道，臺北榮民總醫院通過對平均年齡為82歲的老人進行研究，結果發現，若老人出院后參與社區醫院的IC，接受IC者，1年死亡風險約為10%，而選擇出院直接回家者，1年死亡風險為24.4%;接受IC者比未接受者1年死亡風險下降62%。在IC機構為老年患者提供的服務，一般不需要大型醫療儀器的檢查，也不需要做大量的、密集的化驗檢查，日平均住院費用要比急性期醫院少得多，同時還會減少出院患者再入院的概率，這樣不僅可為國家和社會節約大量的醫療資源，也會為單位或個人減輕沉重的疾病經濟負擔。

1.4 我國GIC的展望 我國目前的老年醫療服務只重視老年病急性期的醫療服務，而嚴重缺乏老年病的IC服務，導致老年醫療服務出現明顯的斷層。隨著我國老齡化程度的提高和醫療制度改革的推進，必將構建起分層管理和無縫銜接的老年健康服務體系，而GIC是其至關重要的一個中間環節，它必將在老年醫療服務中發揮越來越重要的作用，會對緩解人們看病難和看病貴的現狀產生積極的影響。有關GIC的研究在大陸正在逐步展開，如北京老年醫院2012年承擔了首都衛生發展行業重點專項《老年患者中期照護的臨床對照研究》;北京市科委在2011年老年重點專項《老年慢病社區關鍵技術的研究》中，也設立了《老年中期照護關鍵技術研究》的分課題。GIC服務是今后我國老年醫療服務的一個主要發展方向。

2 GIC的服務模式

GIC的服務模式，在英國主要有快速反應團隊(rapid response teams)、家庭急性照護(acute care at home)、支持性出院準備(supported discharge from hospital)、機構式康復(residential rehabilitation)和日間康復(day rehabilitation)等，在臺灣等地還有居家醫院(hospital at home)、社區評估與康復計劃(community assessment and rehabilitation scheme)、私人或社會服務部門的護理及機構式康復(private/voluntary/social services sector nursing/residential home rehabilitation)、腦卒中康復外展服務團隊(stroke rehabilitation outreach team)、護理單元(nurse-led unit)和日間醫院(day hospital)等[3]。可見實施GIC服務可在家庭、社區、日間醫院(中心)和康復院等地點或機構中進行。

結合中國大陸的實際情況，GIC服務可采用如下幾種模式:(1)GIC病房。在三級綜合醫院或專科醫院，都可設立GIC病房，主要承接由急性期病房轉住而來的老年病患者，服務的對象是具有一定康復潛能并需提供綜合性的醫療、康復和護理服務的患者。(2)GIC醫院。相當于老年康復院或高級的老年護理院，主要收治由急性期醫院轉介而來的老年病患者，提供的服務以老年康復和老年護理為主。(3)社區GIC單元。在有病床并具有康復服務功能的社區衛生服務機構從事GIC服務。(4)日間照護中心。在醫院和社區開展日間的GIC服務。(5)居家IC病床。對具有一定康復潛能的老年患者，由醫院或社區衛生服務機構的醫護人員定期提供上門服務。

不管何種模式的GIC服務，其目標是提高老年患者的生活自理能力和生存質量，服務的對象是具有一定康復潛能的老年病患者，服務的時間一般為2～6周，提供的服務為綜合性的醫療、康復和護理服務。

3 GIC的基本服務流程

3.1 照護對象的確定 接受GIC服務的患者主要為亞急性或急性后期的老年患者。這些患者因急危重癥老年疾病入住急性期醫院，經一定的診斷和治療后已脫離生命危險、生命體征基本平穩、基本達到急性期醫院出院標準、并經出院評估具有一定的康復潛能而又不能直接回家，如急性腦卒中、急性心肌梗死、意外骨折和急性呼吸系統疾病經治療后的患者，還有手術后的部分老年患者，他們一般需要接受GIC的服務，即需要繼續接受一段綜合性的醫療、康復和護理服務。

3.2 照護患者的綜合評估 對接受IC服務的老年病患者應進行綜合評估，尤其是應進行各種功能狀況的評估。通過老年綜合評估，為老年患者確立階段性(2～6周)的康復治療目標，并制定確實可行的康復治療(綜合性的醫療、康復和護理)計劃。

3.3 實施IC服務 在康復治療計劃的指導下，由多學科團隊共同對老年患者實施IC服務，其服務內容除進行必要的藥物治療外，主要對老年患者實施康復治療和康復訓練，并對合并有老年綜合征(如老年跌倒、癡呆、尿失禁、暈厥、譫妄、睡眠障礙、慢性疼痛、藥物濫用和帕金森綜合征等)或老年問題(如褥瘡、便秘、肺栓塞、吸入性肺炎、營養不良、深靜脈血栓、肢體殘疾等)的患者實施正確的照護，還應對帶有各種管道(如引流管、造漏管、胃管、導尿管、氣管插管和靜脈通道)的患者進行定期的護理等。在實施IC服務期間，應對患者進行康復效果的綜合評估，根據評估結果及時調整其康復治療方案。

3.4 出院評估與患者去向的選擇 對于接受機構照護的患者，他們經過一定的康復治療預計能出院或要求出院時，一定要對其進行出院前的評估，根據評估結果制定具體的出院計劃，并應明確患者出院后的去向，如患者為原有疾病或新發疾病的急性發作，患者應轉回到急性期醫院進行治療;如患者各種功能狀態得以恢復，可讓患者回歸家庭與社會;如患者已為失能狀態無法恢復其功能，可囑其接受家庭、社區或機構等的長期照護服務。

3.5 隨訪服務 對實施過IC服務的老年患者，應根據具體情況進行跟蹤隨訪和有目的的追蹤研究。

4 GIC的關鍵技術

4.1 老年綜合評估技術 在IC機構中的老年醫護工作者應全面掌握老年綜合評估技術，尤其是對老年各種功能狀況的評估，如日常生活活動能力的評估、軀體功能的評估、認知功能的評估和社會行為能力的評估等;應通過老年綜合評估技術，預測老年患者可能康復的程度或可能出現的并發癥，如發生跌倒、褥瘡和營養不良等的風險;還應通過評估，及時評價其康復效果。

4.2 醫療技術 處于亞急性或急性后期的老年患者多數為多病共存的患者，多重用藥現象十分普遍，有的甚至出現醫源性的傷害或器官功能的障礙，有的還需要控制疼痛或并發癥的發生，這些都要求IC機構中的老年醫學工作者要有全面系統的老年醫學知識，要有精湛的醫療診治技術和高超的處理復雜疾病的能力。

4.3 康復技術 據統計入住急性期醫院的老年患者會發生多種功能的退化，其中有25%～35%會損失一項日常生活活動能力，25%會出現認知功能障礙，20% ～25%會出現情緒障礙，20% ～40%會出現營養不良，100%會有活動與行走障礙的風險，因此，老年人各種功能狀況的恢復具有極其重要的意義，老年康復是實施IC服務的重中之重。具體地講，在GIC機構中應掌握骨關節康復、腦卒中后的神經康復、心血管事件后的心臟康復、呼吸系統疾患后的肺康復、腫瘤手術或放化療后的體能康復等。

4.4 護理技術 IC中的護理主要包括各種老年疾病的護理、老年綜合征或老年問題的護理，以及各種管道如造瘺管、引流管、胃管、導尿管、氣管插管和靜脈通道等的護理。因此，IC機構中的護理人員應全面掌握上述老年護理技術。

4.5 其他技術 營養支持和與老年人的交流技巧也是非常重要的。

5 如何實施我國的GIC服務

5.1 建立IC服務模式與服務機構 在我國現有的醫療服務中，急性期的醫療服務、長期照料服務和社區醫療服務逐步建立與完善，但嚴重缺乏IC服務機構，出現老年醫療服務中的斷層，即從急性期醫療機構出院但又不能直接回家的患者沒有特定的醫療機構可以承接其服務，因此，在我國應建立IC服務模式，應新建、改建或擴建IC服務機構，以便提升老年急性疾病之后的健康照護能力，有助于急性醫療服務機構及時而安全地讓老年患者出院，并能為其提供連續而有效的康復治療，避免老年患者功能喪失，減少入住長期護理機構的機會，提高患者的生活質量，全面應對快速老齡化所帶來的沖擊。實施IC服務的機構可以是老年醫院、老年康復院、高級的老年護理院和社區衛生服務機構等。

5.2 培養GIC服務人才 GIC需要的是由多學科成員組成的團隊，除老年病醫師外，需要大量的康復治療師、護師、臨床藥師、營養師和社會工作者等。國家和政府的衛生行政主管部門應注重GIC人才的培養，以便滿足不斷增長的老年衛生服務需求。

5.3 建立GIC的管理規范 為了規范GIC服務的管理，國家和政府應出臺相應的IC服務政策，如IC機構的準入標準，與急性期醫療服務機構、長期照護服務機構和社區衛生服務機構雙向轉診的管理規范，老年患者入住和轉出IC機構的標準，以及平均住院日的要求、醫療保險報銷制度等等。

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