應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移治療脛腓骨骨折后骨外露

羅小榮 賴國林

隨著日益發(fā)達的交通運輸，高能量的暴力造成的損傷也日益增多，同時伴有皮膚及軟組織嚴(yán)重損傷或傷口皮膚軟組織壞死的脛腓骨骨折在實際工作中較常見，臨床處理上比較棘手，并發(fā)癥多，若處理不當(dāng)，感染和骨不連的發(fā)生率較高。自2010年3月-2012年10月，采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移治療脛腓骨骨折并骨外露36例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男26例，女10例，年齡最小20歲，最大62歲。平均年齡36.5歲，急診脛腓骨開放性骨折合并皮膚、軟組織缺損20例；脛腓骨骨折術(shù)后出現(xiàn)骨外露，鋼板外露16例。應(yīng)用外固定架外固定22例，結(jié)合有限內(nèi)固定6例(單枚螺釘或克氏針)。應(yīng)用鋼板行內(nèi)固定14例。骨折部位：脛骨中上段6例，中下段30例。

1.2 治療方法 對于急診脛腓骨開放性骨折，待麻醉成功后進行清創(chuàng)止血(對有合并休克、皮臟損傷、顱臟損傷的病人應(yīng)先搶救，等待患者生命體征平穩(wěn)情況允許再進行)。用雙氧水浸泡，大量生理鹽水沖洗，再用碘伏液反復(fù)沖洗傷口。徹底清除失活污染的組織、血腫及異物。整復(fù)骨折至較為理想的復(fù)位狀態(tài)，根據(jù)不同部位、不同類型骨折，選用“T”型或線型外固定器，在脛骨前皮側(cè)選擇進釘處。若為靠近關(guān)節(jié)處骨折應(yīng)在“C”型臂機透視下鉆釘，以防固定釘進入關(guān)節(jié)腔等，裝上外固定架，保持骨折端良好對位對線，可根據(jù)骨折類型、骨折端的穩(wěn)定性考慮選擇克氏針、鋼絲或1～2枚螺釘?shù)仍诓贿M一步破壞骨折端周圍血運的情況下，給予有限內(nèi)固定，增強骨折端的穩(wěn)定性(對于脛腓骨骨折術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，骨外露患者在進行皮瓣手術(shù)前應(yīng)徹底清創(chuàng)，清除失活組織及壞死痂皮，刮除炎性肉芽組織)。

骨折固定后，根據(jù)骨外露的位置、皮膚軟組織缺損的部位和大小來選擇相應(yīng)的皮瓣。一般選擇創(chuàng)面內(nèi)側(cè)或外側(cè)筋膜皮瓣，用紗布作模形剪出皮膚缺損創(chuàng)面大小及形狀，皮瓣蒂應(yīng)位于肢體近端，長寬比為1:1.5，皮瓣厚度應(yīng)深至深筋膜，應(yīng)在無張力下轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面邊緣縫合，供皮區(qū)創(chuàng)面可采用二期縫合或采用游離植皮的方法來消滅創(chuàng)面。如采用推進皮瓣應(yīng)在缺損創(chuàng)面兩側(cè)作足夠長的縱行切口，深達深筋膜，然后向皮膚缺損創(chuàng)面推進在無張力下縫合，供皮區(qū)采用游離植皮方法修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后常規(guī)行防治感染治療，適當(dāng)應(yīng)用擴張血管藥效，抬高患肢，加強換藥。

2 結(jié)果

36例患者均得到隨訪，最短6個月，最長24個月，平均12個月。術(shù)后傷口一期復(fù)合29例，占81%；延遲愈合7例，占19%；平均住院時間為22d。膝、踝關(guān)節(jié)屈伸功能均得到較好恢復(fù)，療效滿意，本組病人2例出現(xiàn)外固定器釘?shù)栏腥荆?jīng)加強換藥等處理后治愈，無1例出現(xiàn)深部感染及出現(xiàn)皮瓣壞死。骨折愈合最短4個月，最長11個月，平均6.5個月。

3 討論

脛腓骨開放性骨折合并皮膚軟組織缺損骨外露以及脛腓骨折術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死骨外露在工作中較為多見，怎么來處理消滅創(chuàng)面在臨床上一直是比較棘手的問題，治療方法也各不相同，由于骨端外露，很容易引起骨折延遲愈合或不愈合、骨髓炎等，如果處理不當(dāng)，致殘率很高。骨折的治療圍繞著“整復(fù)、固定、功能鍛煉”三大原則演變進展，其核心是固定，內(nèi)固定器材發(fā)展更新較快。但是近年來，骨外固定器廣泛應(yīng)用于臨床、技術(shù)日趨完善，其優(yōu)點是對局部的血運破壞極少。對于脛腓骨開放性骨折的固定，雖然有鋼板、髓內(nèi)釘?shù)绕す潭ㄖ委煶晒Φ牟±齕1]，但由于使用內(nèi)固定材料必然會加重骨折端血運的破壞，從而影響骨折的愈合，一旦合并感染皮膚壞死、骨外露，由于異物排斥反應(yīng)，患肢創(chuàng)面的處理難度大。目前臨床上對于合并有皮膚軟組織損傷的開放性脛腓骨骨折，或存在著感染的骨折選用外固器進行早期治療是一種首選，已得到廣大學(xué)者的共識。使用外固定器，對骨折端的血運破壞極小，對不穩(wěn)定的骨折可根據(jù)需要加用有限內(nèi)固定，使用外固器治療術(shù)后觀察傷轉(zhuǎn)移皮瓣的血運和整個傷肢的情況及換藥較為方便；患肢可早期進行功能鍛煉，有利于改善肢體的血運、消腫止痛，加速骨折愈合，避免骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮的發(fā)生，大大降低了關(guān)節(jié)僵硬肢體殘疾的發(fā)生率；另外外固定器也可對本病作長期治療而不需使用皮固定。

脛腓骨前皮側(cè)無肌肉，僅有皮膚和筋膜，高能量的外傷造成脛腓骨骨折時很容易引起骨折呈開放，同時常合并有小腿的皮膚、軟組織的損傷，清創(chuàng)時在去除了失活及污染的組織后傷口常常無法直接縫合，即使勉強縫合由于張力大皮膚緣容易壞死，傷口出現(xiàn)感染等，從而造成骨折露，如果骨質(zhì)外露得不到及時、有效妥善處理，可造成骨質(zhì)干燥壞死、骨不連，增加感染風(fēng)險。Richards等[2]的研究表明，當(dāng)脛腓骨骨折端被缺血的組織覆蓋時，骨折愈合時間明顯延長。直到骨折折周圍組織恢復(fù)供血，骨折逐漸開始愈合，皮瓣有改善創(chuàng)傷部位的血供、促進創(chuàng)面愈合及促進骨折愈合的功能。另外皮瓣還有很強的抗感染和保護作用。所以我們在臨床實際工作中對脛腓骨開放骨折并骨骨外露及脛腓骨折術(shù)后出現(xiàn)骨外露的患者采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移來消滅缺損創(chuàng)面取得了滿意療效，起到了保護骨質(zhì)、預(yù)防感染、促進骨折愈合的作用。

20世紀(jì)70年代以來，皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)在臨床得到廣泛的應(yīng)用，在修復(fù)外科領(lǐng)域中得到了令人矚目的發(fā)展，為解決脛腓骨骨折的骨外露提供了一種較好的治療方法。在小腿皮膚、軟組織缺損中選擇皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面的方法很多[3]，有局部轉(zhuǎn)移皮瓣、血管帶蒂或游離皮瓣、肌皮瓣，各類皮片移植，在選擇上應(yīng)遵循以次要組織修復(fù)重要組織；先分支血管后主干血管；先簡后繁先近后遠，重視供區(qū)美觀和功能保存的原則[4]，能選用局部轉(zhuǎn)移皮瓣者應(yīng)盡量采用局部皮瓣。由于每個病人的傷情各不相同，術(shù)中應(yīng)根據(jù)每個患者的實際情況進行個體化選擇及操作，依據(jù)皮膚及軟組織缺損部位、范圍、有無合并感染及患者血管損傷情況而定。

旋轉(zhuǎn)皮瓣是在骨外露的外緣作一局部皮瓣，按照順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)一定角度后，轉(zhuǎn)移至缺損部位以達到修復(fù)創(chuàng)面的效果。在進行皮瓣手術(shù)時應(yīng)注意皮瓣不能有張力，旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)盡量≤45°，皮瓣蒂部在近端，遠端需超過骨外露遠端2～3cm為妥，局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)損傷小，風(fēng)險相對較小，操作相對簡單，皮瓣壞死率低。在急性炎癥期應(yīng)避免進行皮瓣手術(shù)，這是應(yīng)用皮瓣手術(shù)治療骨外露的重要原則[5]，加強感染控制是保證轉(zhuǎn)移皮瓣存活的重要條件，皮瓣手術(shù)的成敗與所選擇的時機有直接關(guān)系。術(shù)中清創(chuàng)應(yīng)徹底，對于Ⅰ期皮瓣手術(shù)患者徹底清創(chuàng)后，力求骨折功能復(fù)位。切忌一味追求良好的解剖復(fù)位，盡量減少一些破壞局部血運的操作。術(shù)后抬高患肢，避免使用止血藥，可進行解痙、抗凝治療，密切觀察皮瓣血運。如果室溫較低，可采取保暖措施，如采用局部烤燈，防止血管危象發(fā)生，常規(guī)放置引流，如出現(xiàn)皮瓣下積血應(yīng)及時處理[6]。

綜上所述，應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移是治療小腿皮膚軟組織缺損，骨外露較為理想的方法，具有操作簡便易行，損傷小、成活率高等優(yōu)點，值得進行推廣。

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