血液灌流聯合血液透析對36例外傷引起的多器官功能衰竭病人的治療和護理

潘蓮斌 李梅 歐林靜 韋明娟

廣西武鳴縣人民醫院 530100

外傷常合并有肝腎功能、肺部感染等多個臟器功能損害，而基層醫院因缺少CRRT機及人力缺乏，經常使用血液透析聯合血液灌流治療外傷性引起的多器官功能衰竭病，取得較好的療效，針對此類病人，治療及護理較一般透析病人要求不同，我院血透室采用血液灌流聯合血液透析(HP+HD)的方法對外傷引起的患者進行治療和護理，取得了較好效果，現報告如下。

資料與方法

臨床資料:觀察2006年1月～2012年10月在我院ICU因外傷引起的多臟器功能損害患者36例，男24例，女12例;年齡21－61歲，平均39.5歲。患者以往均無肝、腎器官功能損害，合并外傷前均無其他部位感染表現。

方法:采用中心靜脈置管方法建立血管通路，選用費森尤斯4008B型血液透析機，珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的一次性HA330樹脂血液灌流器，串聯于透析器之前。予低分子肝素鈣3 000～5 000IU抗凝;有傷口出血患者，減少低分子肝素鈣用量，并在治療結束時予等量魚精蛋白中和治療，血流量180～220ml/min。每次治療時間2－2.5h，次數為2－6次不等，在行血液灌流串聯血液透析后，繼續行血液透析治療0.5－2h，至病情恢復。

護理方法:⑴心理護理:大多家屬或患者均未接觸過血液透析，不懂有關HP和HD的知識，產生恐懼心理。部分病人對疾病的期望值較高，一旦治療過程中出現并發癥，容易產生焦慮或急燥情緒，應耐心向患者及家屬介紹這方面知識，消除其恐懼心理，積極配合治療。⑵生命體征監測:在開始HP+HD時，多采用預沖措施，血流量應緩慢，150～180ml/min，10～15min后若血壓平穩血流量逐漸增加至200～220ml/min。由于灌流同時樹脂灌也可以吸附一定量的血小板［1］，且外傷或手術會消耗較多的凝血物質［2］，治療前要注意查病人的血小板情況及血凝情況，根據具體情況，使用不同的低分子抗凝，治療結束后注意復查血小板情況及血凝情況，視透析器及灌流器堵塞情況，制定下一次抗凝方案，盡量使用較少的肝素達到最好的抗凝治療效果。治療過程中除了常規觀察病人神志，連續監測血壓、心率、呼吸等生命體征外，注意觀察病人傷口、引流管引流量、有腹部手術的要注意腹部情況。⑶治療中病情危重變化快，應嚴密監測患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，同時注意觀察心率、瞳孔及尿量的變化，并做好記錄。護理人員應密切關注患者皮膚黏膜情況，一旦出現面色蒼白、血壓下降或突發不明原因的血流量欠佳，均要考慮出現低血容量休克早期的可能，注意查找傷口敷料情況，必要時復查血常規，一旦出現傷口大量滲血，及時停止治療，處理傷口或補充凝血因子，前后的抗凝治療方案要注意對比，有無管路或透析器及灌流器堵塞情況，調整抗凝方案，傷口及生命征情況，都要進行記錄。⑷正確操作技術:①預沖要充分:在HP+HD治療過程中，相對一般病人，多合并有凝血時間異常，預沖充分或減少灌流器堵塞情況。建立有效及良好的體外循環時，如果血液量欠佳，灌流器比較容易出現堵塞，在正確地連接在透析器的動脈端上，預沖排氣時必須讓炭粒充分濕透，以免堵塞灌流器發生凝血，影響其吸附作用。②空氣回血:HP治療結束時不能常規用生理鹽水回血，宜采用空氣回血。因為用生理鹽水回血容易將吸附在炭粒上的代謝產物重新沖回體內，降低治療效果，但空氣回血要求操作人員要有高度的責任心和準確的操作技術，防止空氣進入血中導致空氣栓塞。③出血傾向的觀察:灌流過程中必須密切觀察患者有無出血。④凝血情況的監測:灌流過程中應嚴密觀察灌流器，透析器顏色變化，靜脈壓和TMP值是否持續升高，以及靜脈壺的液面高低，濾網是否有凝塊阻塞現象。應及時更換，調節肝素的用量，最好HP前常規測凝血時間，灌流過程中每隔0.5－1h測1次，使體外循環凝血時間保持45－60min。在治療前、治療后采集血樣，進行分析對比。

療效評定:36例患者中有9例發生不良反應，占30.00%，其中血壓下降4例，心悸、胸悶2例，3例出現傷口滲血增多，血壓下降者適當減慢血流速度，靜脈推注50%葡萄糖60ml后均好轉;心悸、胸悶者減慢灌注速度，吸氧等對癥處理;9例不良反應經上述對癥處理后均好轉，順利完成灌流，術后也未發生不良反應。傷口滲血增多，在局部包扎止血及予魚精蛋白中和后癥狀出血減少、停止，有2例病人因出血量較多，在治療后及時手術止血治療后得以緩解。

1 王質剛.血液凈化學［M］.北京:北京科學技術出版社，2003:26－27.

2 王立紅，修云紅.床旁血液灌流治療重癥藥物中毒的護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(10):65 －66.