54例重型顱腦損傷患者的臨床治療分析

張義 王宇 李俊

鐵法煤業(集團)總醫院神經外科 遼寧鐵嶺 112700

資料與方法

臨床資料:本組患者54例，診斷均符合重癥顱腦損傷的診斷標準［3］，并經CT診斷確診，且入院時GCS≤8分。其中男34例，女20例;年齡 23－68歲，平均(36.9±2.3)歲;傷后入院時間10min－8h，平均(2.2 ±1.0)h。致傷原因:車禍 37 例，墜落傷 11例，摔傷4例，惡性傷害2例。

臨床表現:患者傷后均為原發持續性昏迷，入院時GCS評分3分的有14例，4－5分的有22例，6－8分的有18例。術前單側瞳孔散大的有25例，雙側散大的有19例，無瞳孔散大的10例。合并有其他部位損傷的包括四肢骨折，休克，腹部閉合性損傷，血氣胸等。頭顱CT掃描顯示額顳葉腦挫傷伴血腫24例，頂枕葉腦挫裂傷伴血腫11例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫4例;混合血腫5例，動態CT掃描發現遲發性血腫1例。

方法:所有患者入院均給予積極搶救措施，如應用20%甘露醇迅速緩解高顱壓，聯合應用甘油果糖、甘露醇、速尿、白蛋白、血漿，積極進行抗感染、止血治療等措施。傷后6h內給予亞低溫治療，體溫應控制在34℃ －35℃;適量應用鎂制劑及糖皮質激素以維持腦灌注壓，同時糾正休克和低氧血癥，積極治療合并損傷，注意加強營養支持及護腦等治療措施。根據患者的病情所有患者均行病灶清除、去骨瓣減壓手術治療。

療效評定［4］:術后3個月根據GCS評定:恢復良好，有輕度缺陷，但無明顯神經功能障礙者;中殘為可獨立生活自理，部分神經功能缺陷患者;重中殘為神經意識仍存在障礙，無明顯好轉，需照料的患者;存在無意識的植物人狀態特重病癥者;死亡患者。

結 果

給予系統的病情評估、病灶清除、去骨瓣減壓及系統全面的圍手術期的綜合治療措施，本組54例顱腦損傷患者經診治后，按GOS評分為，恢復良好29例(53.70%)，中殘13例(24.07%)，重殘 6 例(11.11%)，植物人現象 2例(3.70%)，死亡 4 例(7.41%)。

討 論

隨著交通工具的迅速發展及人們活動范圍的不斷擴大，重型顱腦損傷的發病率越來越高，成為神經外科的一個研究重點。重型顱腦損傷分為原發性腦損傷和繼發性腦損傷，原發性腦損傷即因為創傷、暴力、交通事故等造成的顱腦損傷;而繼發性腦損傷是在受傷后逐漸形成的腦損傷。重型顱腦損傷具有病情嚴重、病情危急多變、致殘率高及死亡率高等特點，嚴重危害患者的生命安全和存活患者的生活質量，據統其死亡率高達17.6% －41.7%，因此提高患者生存率及生存質量是治療重型顱腦損傷的核心目的［5］。手術治療方法是重癥顱腦損傷的良好方法，其中開顱清除血腫手術主要適用于廣泛腦挫裂傷、顱內有大量血腫、CT掃描結果顯示有腦中線結構移位以及腦室受壓變形者;去骨瓣減壓術主要適用于腦腫脹嚴重者，顱內減壓必須要充分。本組資料中，結果提示本組患者恢復良好29例，中殘13例，重殘6例，植物人現象2例，死亡4例，死亡原因均系腦疝形成，腦干延髓功能衰竭。總結多年的臨床救治我們認為在重型顱腦損傷患者的救治中需要做到如下幾點:①迅速解除高顱壓:高顱壓是患者致死致殘的重要原因，應積極給予防治，術前即給予足量脫水劑、甘露醇、潑尼松龍、白蛋白等藥物緩解高顱壓，為手術治療爭取機會。手術治療能有效緩解顱內高壓，可以防止繼發腦損害，是搶救治療的延續和擴展，能顯著降低重型顱腦損傷的致殘率及病死率，因此要盡早實施。我們認為手術應爭取在患者顱壓代償期即清醒期、腦疝早期、呼吸停止前實施，并迅速去骨瓣、清除病灶，達到快速減壓的目的;需要注意減壓要充分、止血要徹底。此外，腦外傷的并發癥是影響預后的重要因素［6］。盡早預防和處理肺部感染，應激性潰瘍等并發癥。盡早糾正低血壓，擴充血容量，處理復合傷，注意糾正水、電解質及酸堿平衡，慎用損害腎功能的藥物，預防急性腎功能衰竭［7］。術后恢復期患者如前期恢復良好，然后漸出現反應遲鈍淡漠功能障礙，需考慮神經細胞損傷導致腦功能退化，應及時給予高壓氧及強效神經營養劑及擴張腦血管藥物應用，往往會起到很好的效果。

1 羅文新，徐文波，張天益，等.128例重型顱腦損傷的臨床治療分析［J］.中山大學學報，2009，30(4):80 ～81.

2 周顯海.30例重型顱腦損傷患者臨床治療分析［J］.中國當代醫藥，2011，18(24):243 －244.

3 張成剛，李香迎，齊再利，等.重型顱腦損傷59例手術治療臨床分析［J］.當代醫學，2009，15(36):67 －68.

4 范福太.顱腦損傷150例診治分析［J］.求醫問藥，2011，9(6):132.

5 涂通今.急癥神經外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2007:254.

6 易聲禹.重癥顱腦損傷救治的幾個關鍵問題的處理［J］.中華神經外科雜志，1999，15(1):3.

7 朱峰，陳錦華，李翔.重癥顱腦損傷手術治療119例分析［J］.河南外科學雜志，2009，15(6):80 ～81.