1例雙足重度凍傷治療體會

楊永琦

新疆吉木薩爾縣三臺鎮衛生院 831704

凍傷是低溫侵襲所引起的全身性或局部性損傷，在正常情況下，體內代謝所產生的熱量和經各種途徑所丟失的熱量維持平衡，使機體得以保持恒溫。如果低溫侵襲過強過久，體內熱量將不斷丟失，從而使體溫下降，當體溫下降到一定程度時，心臟機能和代謝將發生嚴重紊亂，引起休克，甚至導致死亡。一般情況下，絕大多數凍傷都是在手足、指趾發生的。新疆的北方冬季漫長，寒風刺骨，最低溫度達－35℃，如果防護較差，很容易引起凍傷。

病歷資料:患者，男，40歲，蒙古族，家住新疆吉木薩爾縣老臺鄉乏馬塘村。因雙足凍傷，于1997年2月10日來吉木薩爾縣三臺鎮衛生院就診。患者入院前20天到親戚家做客，因飲酒過量，在獨自一人回家途中酒性發作跌臥雪中，不省人事，被人發現后抬入家中。家人給脫去鞋襪，用雪搓擦雙足，然后用火烤復溫。第2天患者酒醒后全身發冷無力，雙足麻木，無疼痛感，期間未做其它治療，漸漸雙足趾腫脹，發青發黑，出現臭味。入院查體:血壓120/70mmHg，體溫37.1℃，脈搏70次/min，呼吸15次/min。患者扶入病房，神志清，精神尚可，口唇無發紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心音有力律齊，心率70次/min，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及，全腹無壓痛及反跳痛。神經系統生理反射存在，病理反射未引出。雙足趾遠端2cm處皮膚發褐、發硬，感覺消失，惡臭難聞，壞死組織界限不清晰。輔助檢查:心電圖檢查提示正常;X線雙足拍片提示:雙足趾骨及跖骨遠端骨質壞死。血常規化驗:白血球1.7×109/L，中性粒細胞85%。入院診斷:雙足趾重度凍傷合并感染壞死。

入院后治療方案:青霉素400萬u，每日2次，維生素C 2.0g，每日1次，用溫溶液靜脈滴注，低分子右旋糖酐500ml靜脈滴入。3天后，雙足趾壞死部分與健康組織界線清楚，在沒有麻醉的情形下，行壞死組織切除術。用手術刀在右足沿發褐分界線切開皮膚，用彎鉗提起壞死組織，銳性分離，有黃稠膿液流出，惡臭無比，用咬骨鉗咬斷壞死趾骨及遠端壞死跖骨，徹底清除壞死組織，直至創面露出正常組織出現痛覺為止。然后，用生理鹽水和雙氧水反復沖洗創面，用紗布繃帶包扎傷口，左足同法處理。術后每日換藥1次，10天后創面紅潤，新鮮肉芽生長，因創面較大，建議轉上級醫院植皮。患者因家庭困難，拒絕植皮，自動要求出院。

出院醫囑:帶雙氧水和生理鹽水，每隔2日換藥1次，保持局部清潔，注意不要自行行走，不要碰傷和再被凍傷，每10天來院檢查1次。3個月后，新生的皮膚從四周爬行靠攏，創面消失，結痂脫落，雙足痊愈。

討 論

局部凍傷的結果是細胞受傷或壞死。在寒冷刺激下，由于局部血管舒縮中樞的反應，使受凍部位的動靜脈和微血管發生收縮，長時間的劇烈收縮減少了體內熱量的丟失，有利于保護機體的生命。但是，對于受損局部組織，則使其溫度更加降低，更加缺氧，以致造成壞死。受凍后在復溫的過程中，微血管擴張，血液進入擴大的微血管后發生淤積，大量血漿滲入組織間隙，出現水腫，復溫約24小時后，滲出液開始再被吸收，水腫減輕，急性炎癥反應期過去后，動脈內膜增厚使管腔變狹，造成組織細胞缺血壞死，如果環境溫度十分低時，也可以使組織發生冰凍。

凍傷根據局部受傷的嚴重程度不同分為四個等級，本例屬4度凍傷，表現為濕性壞死。凍傷后用雪搓擦局部，不僅延長受凍時間，而且容易擦傷皮膚，增加感染，用火烤溫度過高，增加局部代謝，造成更多的損害。最好用40℃－42℃的溫水浸泡，靜脈滴注低分子右旋糖酐，可以改善微循環，增加組織血流量，輸入青霉素可有效控制感染，及時切除壞死組織，防止膿毒敗血癥的發生，并有效控制了感染的進一步擴散。患者因經濟條件有限未能植皮，回家后堅持按醫囑換藥，保持創面清潔，局部防護措施得當，3個月后創面愈合。皮膚的再生能力強，只要措施得當，耐心細致，持之以恒，最終是有希望愈合的。

冬季漫長，天寒地凍，空氣潮濕，時常刮風。建議增強自我防護意識，少量飲酒，飲酒后不要獨自外出，加強鍛煉，增強體質，衣著應溫暖，不透風，松緊適度，鞋襪不易過緊，要保持干燥，潮濕后要及時更換，四肢要經常活動，不要長時間靜止不動。足部凍傷后不要自行行走，以免加重凍傷部位損害，應立即送往醫院救治。