30例心肌缺血的動態心電圖分析

何明 夏姿奇

湖南省湘潭市中心醫院 湖南湘潭 411100

動態心電圖是臨床診斷冠心病心肌缺血的常用方法，尤其適用于短陣心肌缺血及院外發生的心肌缺血，是對常規心電圖的補充。本文通過對30例動態心電圖心肌缺血的觀察分析，旨在評價動態心電圖對心肌缺血診斷的價值。

資料與方法

一般資料:選擇30例2010年1月～2013年1月在我院就診的已確診或可疑冠心病者，其中男性23例，女性7例，年齡39－92歲，平均(66.05±12.59)歲。動態心電圖檢查前記錄常規l2導聯心電圖，排除左束支阻滯、預激綜合征、室性心律、心室起搏、藥物及電解質紊亂等影響ST段結果判斷的因素。

研究方法:應用美國Mortara 12導聯動態心電圖系統，經嚴格的皮膚處理，采用Mason－Likar導聯連續監測24h［1］，并指導受檢者認真填寫生活日志，重點記錄胸痛等癥狀發生及持續的時間。分析回放采用H－Scribe3.14版本軟件，結合生活日志排除體位改變等因素引起的ST段偽差性偏移，編輯打印報告采用統一格式，由經驗豐富的醫師完成操作。

采用標準:①心肌缺血的判斷采用“3個1”及補充標準［2］，即ST段呈水平型或下斜型下移≥l.0mm，持續≥1min。相鄰兩次異常事件之間的間隔＞5min。②ST段偏移幅度的判定:以PQ(R)中點為準，偏移形態以J點后80ms的ST段高度減去J點的高度來判定:差值等于0為水平型，小于0為下斜型。③心肌缺血閾值:ST段偏移達到1.0mm時的心率為心肌缺血閾值。④心肌缺血總負荷:為24h有癥狀及無癥狀心肌缺血的總和。計算方法是ST段偏移幅度×持續時間。對于24h內發生多陣缺血事件者，先計算每陣心肌缺血負荷，再計算出心肌缺血總負荷。

結 果

心肌缺血發生時段:8－20時66陣(35.68%)，20～8時119陣(64.32%)。

24h心肌缺血發生頻度:1陣22例(36.67%)，2－3陣17例(28.33%)，＞3陣21例(35%)。

每陣持續時間:1－5min84次(45.40%)，5－10min68次(36.76%)，＞10min33次(17.84%)。

ST段偏移幅度:ST段上移≥l.0mm共5例(16.67%)，幅度均 ＞3.5mm，最高達 7.5mm。ST 段下移≥l.0mm 共 25 例(83.33%)，其中，下移 1－2mm 者 17例(68%)，＞2.0mm 者 8例(32%)。

心肌缺血閥值:＜100bpm者22例(73.33%)，＞100bpm者8例(26.67%)。

心肌缺血總負荷:＜60mm·min/24h者21例(70%)，＞60mm·min/24h者9例(30%)

其他:缺血時出現頻發室性早搏1例、QT間期延長1例、竇性停搏l例、陣發性房顫2例，其中1例房顫蛻變為室顫致死亡。

討 論

動態心電圖是診斷冠心病心肌缺血的重要方法。早期，受技術條件的限制，記錄儀的采集通道少、低頻響應差，回放時容易出現ST段偽差，使診斷心肌缺血的功能得不到發揮。隨著記錄儀采樣頻率的提高、低頻響應的擴大、導聯數目的增加，尤其是采用數字記錄存儲技術以及軟件功能的改進，使動態心電圖診斷心肌缺血成為可能。

臨床上診斷心肌缺血最簡便的方法是描記常規心電圖，但因記錄時間短，往往難以捕捉到癥狀發生時的心電信息。動態心電圖因記錄時間長，可以監測到癥狀出現、持續、結束時的全部心電信息，對心肌缺血的診斷有非常重要的價值。本組有9例58陣癥狀發生在晚8:00至早8:00，11例24h內僅發生l陣心肌缺血事件，如果不進行動態心電圖檢查，這部分病例的缺血情況就難以被發現。

動態心電圖通過24h心電信息回放，可以明確監測期間缺血事件的時間分布、每陣持續時間、ST段改變幅度，可以清楚地再現心電圖從正常到異常再到正常的全過程，可以明確心肌缺血與日常活動的關系，有助于心肌缺血程度的客觀評價，有助于檢出高危病例。本組檢出的5例ST段上移者，上移幅度均超過3.5mm，最高達到7.5mm且呈單向曲線，持續時間達7min，提示該患者發生了嚴重的透壁性心肌缺血，屬高危患者。ST段下移25例，17例在1.0～2.0mm，這部分病例相應的癥狀也比較輕。8例ST段超過2.0mm，其中1例因發生快速型心房顫動，使ST段下移進一步加劇，達到5.0mm。

本組有19例24h內發生了1～3陣心肌缺血事件，11例超過3陣，其中1例發生了11陣心肌缺血事件，每陣持續時間多在1－3min，且大多集中在早晨及傍晚時段。從發生頻度來講，這種頻繁發作的缺血事件遠較24h僅出現1陣缺血事件嚴重。監測發現22例受檢者心肌缺血閾值在100bpm以下，說明這部分患者冠脈儲備較差，心臟負荷稍增加，心肌血液供需就會失去平衡，出現相應的癥狀及心電圖改變。其余8例心肌缺血閾值超過l00bpm，表明這部分患者的冠脈還有一定的儲備。

動態心電圖是診斷無癥狀心肌缺血的方法。無癥狀心肌缺血是指有心肌缺血的客觀證據，但無心肌缺血的主觀表現。本組有4例在ST段顯著下移時，并無明顯胸痛等癥狀，在排除體位等因素的干擾后考慮無癥狀心肌缺血。4例年齡均在70歲以上、已確診為冠心病的患者。文獻記載，如果不進行動態心電圖檢查，大約80%發生在日常活動中的無癥狀心肌缺血事件不能被檢出，本組例即屬于這種隋況。這部分病人因沒有癥狀不引起重視，治療不正規或不進行治療，有發生心臟嚴重事件的潛在危險。

心肌缺血總負荷是指有癥狀心肌缺血與無癥狀心肌缺血的總和，是對24h心肌缺血情況的定量評價，這一概念l984年由Deanfield提出。本組有21例心肌缺血總負荷 ＜60mm·min/24h，9例＞60mm·min/24h。觀察發現:后者不僅臨床缺血事件頻繁，而且其中1例在ST段改變的同時出現頻發室性早搏，另1例因并發快速房顫心肌缺血加重，使心肌缺血總負荷達到134.8mm·min/24h，最終蛻變為心室顫動而死亡。說明心肌缺血總負荷越高，患者預后越差。但該方法受操作者技術水平的影響比較大。

本文觀察再次表明:動態心電圖檢查是發現和定量評價日常活動狀態下冠心病心肌缺血的獨特方法［3］，并能發現無癥狀心肌缺血，并能提供ST段偏移的起止時間、缺血部位、缺血閾值、伴發的心律失常情況、晝夜分布等，并通過ST段趨勢圖、心肌缺血總負荷等，對心肌供血狀況做出綜合評估，對預后的評價也有重要的作用。只要心電圖醫師在操作過程中，注意把握幾個關鍵的技術環節，就能夠使偽差性ST段降至最低，為臨床提供一份真實可靠的動態心電圖診斷報告。

1 黃織春.EASl導聯與Mason－Likarl2導聯動態心電圖在心律失常診斷中的比較.臨床心電學雜志，2008:168－l71.

2 郭繼鴻，張海澄.動態心電圖最新進展.北京:北京大學醫學出版社，2005:120～154.

3 方永生，唐繼志，黃小芳，等.l2導聯同步動態心電圖診斷冠心病心肌缺血的臨床研究.心電學雜志，2009(28):325－326.