膽汁返流性胃炎的辨證論治

詹紅學(xué)

湖北省紅安縣高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院 438407

膽汁返流是產(chǎn)生慢性胃炎的病因之一，此因幽門括約肌功能失調(diào)，膽汁返流入胃，胃黏膜受損引起炎癥。截?cái)嗄懼盗鳎盗鲄^(qū)粘膜炎癥，是防治慢性胃炎的一大重要措施。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽與胃同屬六腑，功能化水谷，行津液，二者在生理與病理上關(guān)系密切。正確運(yùn)用膽胃相關(guān)理論，可以指導(dǎo)膽汁返流性胃炎的治療。現(xiàn)將筆者粗淺認(rèn)識(shí)闡述如下。

胃者“倉(cāng)廩之官”，主受納、腐熟水谷。其功能泄而不藏。胃與脾同守中土，胃司受納，脾主運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣;脾升胃降，又為陰陽(yáng)升降之樞紐。《中藏經(jīng)》說(shuō):“胃氣壯，五臟六腑皆壯。”甲木要靠戍土栽培，胃氣盛則膽氣沖和。

如果熱郁少陽(yáng)，飲食不節(jié)，煙酒無(wú)度，勞倦憂慮等引起氣機(jī)升降失序。若肝木不升則克脾土，脾氣不升則肝郁失疏;膽木不降則胃土受制，胃氣不降則膽汁返流;膽胃不和有虛實(shí)之分，實(shí)者又有膽逆犯胃、胃病及膽之不同。膽逆犯胃，由于邪熱郁結(jié)于膽，膽氣不主升發(fā)，橫逆犯胃所致。正如唐宗海所說(shuō)，膽中相火“亢烈則清陽(yáng)遏郁，脾胃不和”。胃病及膽，如《素問(wèn)·氣厥論》所說(shuō)“食亦”，胃移熱于膽，膽氣郁結(jié)化火，致膽胃熱郁，影響食物消化吸收，出現(xiàn)多食而瘦等癥.虛者主要由于胃氣虛或胃陽(yáng)虧，或胃陰不足，導(dǎo)致膽氣失養(yǎng)，相火偏亢，出現(xiàn)口苦、胃痛、納呆、乏力、脈細(xì)等癥。李東垣在《脾胃論》中認(rèn)為:“甲膽……，主生化周身之氣血，……稟氣于胃，胃虛則膽溫?zé)嵘L(zhǎng)之氣不足。”

膽汁返流性胃炎的辯治

膽汁返流性胃炎常是經(jīng)纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的。患者大多以口苦、嘔吐、惡心、胃脘痛、腹脹、噯氣、嘈雜等膽胃關(guān)系紊亂為主要表現(xiàn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病發(fā)生的認(rèn)識(shí)，主要由“膽逆”、“胃氣逆”，膽胃升降失常所致，屬胃脘痛、嘔吐、嘈雜等范疇。關(guān)于本病的治療，《內(nèi)經(jīng)》指出“下胃氣逆”、“閉膽逆”、“調(diào)其虛實(shí)，以去其邪”，此仍可作為臨床治療本病的圭臬。現(xiàn)將膽汁返流性胃炎的辯治歸納以下六型。

1.膽氣犯胃膽主疏泄，內(nèi)寄相火。由于郁勃嗔怒，疏泄失職，氣機(jī)郁滯，犯胃則嘔吐苦水，并可見口苦，胃脘脹痛，飽悶不適，功撐連脅，噯氣泛酸，舌苔薄白，脈弦。治以疏膽安胃，方用自擬柴胡、枳實(shí)、白芍、花椒、半夏、茯苓、甘草等組成。柯韻伯云:“柴胡感一陽(yáng)之氣而生，故能直入少陽(yáng)，引清氣升而行春令。”故有樞泄肝膽作用，枳實(shí)理氣，白芍止痛，半夏、花椒和胃降逆，茯苓、甘草甘淡和胃，全方共奏疏膽安胃，理氣止痛之功。如痛甚加川楝子、延胡索;嘔吐加竹茹、生姜;氣滯甚加香附、青皮;便秘加栝樓仁、大黃;納差加谷麥芽、山楂。

2.膽胃郁熱膽寓相火，稟氣于胃。若膽失和降，氣機(jī)郁滯，相火肆虐，易成膽胃郁熱之癥。癥見胃脘熱灼疼痛，煩躁易怒，泛酸嘈雜，口苦口干，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治當(dāng)泄熱和胃。方用自擬丹梔清膽湯。由丹皮、梔子、桑葉、白芍、黃連、吳萸、橘紅、茯苓等組成。方中丹皮入血分，梔子入氣分，合白芍、桑葉清涼疏泄膽經(jīng)郁火，泄木即為安土，茯苓和胃，橘紅理氣，加左金丸辛開苦降，清泄肝火，肝膽郁火得清，陽(yáng)氣生發(fā)，胃土安寧。病久不愈，郁熱未清者加烏梅、川楝子制膽安胃。葉天士曾論烏梅，謂“梅占春光，花發(fā)最早，得少陽(yáng)生氣，非酸斂之收藥，《內(nèi)經(jīng)》所謂酸苦泄熱也”。

3.痰熱內(nèi)擾膽病相火內(nèi)熾，氣機(jī)郁結(jié)，三焦水液內(nèi)聚成痰，痰火膠結(jié)，膽胃不和。癥見胃脘脹痛，心煩口苦，嘔吐痰涎苦水，舌苔黃膩，脈弦滑。方用黃連溫膽湯加減。常用藥有黃連、竹茹、枳實(shí)、茯苓、半夏、陳皮、栝樓皮、姜汁、旋覆花、代赭石、甘草等。吳昆《醫(yī)方考》謂:“膽，甲木也，為陽(yáng)中之少陽(yáng)，其性以溫為常侯，故曰溫膽。竹茹之清，所以去熱;半夏之辛，所以散逆;枳實(shí)所以破實(shí)，陳皮所以消滯，生姜所以平嘔，甘草所以緩逆。”旋覆花、代赭石和胃降逆，加黃連、栝樓皮、姜汁辛開苦降，化痰清熱。俾膽火清泄，痰飲蠲除，胃氣和降，膽胃調(diào)和。

4.食積失和飲食不節(jié)，傳導(dǎo)失職，食積腸胃，郁而成熱。胃腑積滯聚集，膽氣因之失疏。癥見噯腐吞酸，口苦納呆，胃脘痞脹疼痛，舌苔垢膩，脈滑。治以和胃消食，理氣清熱。方用自擬蘇連和中飲，由陳皮、枳實(shí)、砂仁、山楂、谷麥芽、萊菔子、蘇梗、黃連組成。陳、枳、砂、楂、谷、麥、萊等消積導(dǎo)滯，理氣寬中。清代張秉成云:"痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng);積郁之凝，必有痰滯。"故有黃連散結(jié)清熱，茯苓、半夏燥濕化痰，胃腑通降，膽氣自疏。

5.脾胃虛寒飲食失節(jié)，勞倦過(guò)度，以致脾胃虛寒，膽木失于疏泄。癥見胃脘隱隱作痛，泛吐清酸苦水，納呆便溏，四肢欠溫，舌淡苔白，脈弱無(wú)力。葉天士說(shuō):“木既犯胃，胃受克為虛。”提出“制木必先安土”。他極力推崇黃芪建中湯，并云:“經(jīng)言勞者溫之，損者益之，建中甘溫，令脾胃清陽(yáng)自立，中原砥定，無(wú)事更遷。”若痛甚時(shí)，可加良附丸溫中止痛。若脾胃虛弱，肝膽郁熱，癥兼見嘔吐酸苦，嘈雜似饑，舌苔薄黃，脈弦細(xì)者，亦可采用葉天士補(bǔ)太陰泄少陽(yáng)一法，常用藥有人參、茯苓、焦術(shù)、炙草、陳皮、白芍、丹皮、桑葉。

6.脾虛胃痛胃為陽(yáng)土，以陰為用。葉天士說(shuō):“木火無(wú)制，都系胃汁之枯。”可見胃陰虛虧，可致膽火肆逆。癥見胃脘疼痛，并有燒灼感，口干口苦，心煩不安，舌紅少津，脈細(xì)而數(shù)。治以養(yǎng)陰益胃。方用自擬烏梅養(yǎng)胃湯，藥用烏梅、白芍、沙參、麥冬、石斛、川楝子、炙草。方中沙參、麥冬、石斛養(yǎng)陰益胃;白芍、烏梅合炙草緩急止痛;川楝子疏泄氣機(jī)。全方甘涼濡潤(rùn)以養(yǎng)胃陰，俾津液來(lái)復(fù)，膽胃通降。