局部浸潤鎮痛在初次單側全膝關節置換(TKA)術后多模式鎮痛中的作用及安全性

梅向東

秭歸縣人民醫院 443600

目前，TKA已經成為治療無感染后期膝關節相關病癥最行之有效的方法，但是由于手術后疼痛劇烈、副作用大等特點，很難達到讓術后患者完全滿意的效果［1］。如何有效的控制手術后疼痛的問題越來越受到廣大的醫學工作者特別是關節外科醫生的廣泛關注，也逐漸成為他們醫學研究的一個重要方向。本研究將準備實行初次單側全膝關節置換術的60例患者按隨機表法分成例數相等(每組30例)的兩組。手術前2天兩組都口服COX-2抑制劑塞來昔布并用羅哌卡因對手術側實行股神經阻滯。兩組實驗的比較旨在于研究:①局部浸潤鎮痛在初次單側全膝關節置換(TKA)術后多模式鎮痛中的作用:股神經阻滯聯合局部浸潤鎮痛相比于股神經聯合無局部浸潤鎮痛是否具有更好的鎮痛作用。②局部浸潤鎮痛在初次單側全膝關節置換(TKA)術后多模式鎮痛中的安全性:局部浸潤鎮痛相比于無局部浸潤鎮痛術后阿片類藥物使用量及與鎮痛相關副作用的發生率是否更低。

資料與方法

選取2012年5月～10月期間實行初次單側全膝關節置換術的60例患者按隨機表法分成例數相等(每組30例)的兩組:無局部浸潤鎮痛組和局部浸潤鎮痛組。研究對象是具有TKA治療必要的輕度風濕性關節炎與嚴重關節骨關節炎的患者。無局部浸潤鎮痛組:男4例，女26例;嚴重關節骨關節炎27例，輕度風濕性關節炎3例;年齡30～69歲，平均年齡59.1±10.0歲。局部浸潤鎮痛組:男5例，女25例;嚴重關節骨關節炎28例，輕度風濕性關節炎2例;年齡35～72歲，平均年齡58.1±8.3歲。

鎮痛方法:①手術前:手術前2天兩組均口服COX-2抑制劑塞來昔布(200mg，2 次/d)，手術側兩組均用羅哌卡因(30ml，3.3g/L)實行股神經阻滯。②手術中:無局部浸潤鎮痛組在假體置放后不做局部浸潤鎮痛，局部浸潤鎮痛組則在假體置放后做局部浸潤鎮痛。③手術后:手術后兩組患者都均使用阿片類藥物鹽酸哌替啶，切口附近冰敷12h。

指標觀察與數據采集:記錄兩組在麻醉消失后幾個時間點活動與靜息時的VAS和手術后阿片類藥物鹽酸哌替啶使用量及與鎮痛相關副作用的發生率。

統計學方法:兩組數據均采用SPSS13.0軟件進行統計學處理。采用t檢驗對計量資料進行比較，并以P＜0.05作為差異有統計學意義。

結果

一般資料，見表1。

表1 無局部浸潤鎮痛組和局部浸潤鎮痛組一般資料

VAS評分，見表2和表3。

阿片類藥物用量及副作用:無局部浸潤鎮痛組與局部浸潤鎮痛組術后均有20例用了鹽酸哌替啶，前者藥物平均用量為65.2mg，后者藥物平均用量為32.6mg。無局部浸潤鎮痛組鹽酸哌替啶藥物平均用量高于局部浸潤鎮痛組，兩組藥物用量差異有統計學意義(P＜0.05)。無局部浸潤鎮痛組中有11例出現副作用，局部浸潤鎮痛組有3例出現副作用，無局部浸潤鎮痛組副作用發生率明顯高于局部浸潤鎮痛組，兩組副作用發生率差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 無局部浸潤鎮痛組和局部浸潤鎮痛組靜息時VAS評分

表3 無局部浸潤鎮痛組和局部浸潤鎮痛組活動時VAS評分

討論

TKA術后局部浸潤鎮痛的作用及安全性:本研究在當前國內外TKA手術后多模式鎮痛方案的基礎上進行，手術前，兩組患者均口服COX-2抑制劑塞來昔布與并用羅哌卡因進行手術側的股神經阻滯。手術中，局部浸潤鎮痛組在切口關閉前對其周圍實行局部浸潤鎮痛。手術后，兩組患者均服用阿片類藥物鹽酸哌替啶，切口附近冰敷12h。大量臨床研究表明，手術前進行股神經阻滯會導致在手術后很長一段時間內發生股四頭肌肌力下降的可能性較大，而本研究無論哪一組患者在助行器的幫助下手術后第一天均能完成負重行走，所以，短時間內進行股神經阻滯而引起的股四頭肌肌力下降對于患者術后的早期活動影響不大［2］。

TKA術后局部浸潤鎮痛的優缺點:本研究局部浸潤鎮痛具有以下兩方面的優點:①口服作為COX-2抑制劑的塞來昔布可以有效抑制手術部位導致炎癥反應的炎癥相關介質產生，從而減輕患者手術切口部位的腫脹與疼痛感。②股神經阻滯在超聲介導下進行，可以使痛覺通路的傳導被有效阻斷，減輕手術切口部位疼痛感。當然，局部浸潤鎮痛也具有缺點，根據相關文獻報道［3］，長時期服用COX-2抑制劑會使得患心血管疾病的風險顯著增加，短時期服用COX-2抑制劑的副作用有待進一步觀察與研究。

1 李東文，徐燕，吳海山.全膝關節置換術后多模式圍手術期疼痛控制方案在鎮痛中的作用評價［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(36):7223-7226

2 王鋒，翁文杰.骨科圍手術期鎮痛進展［J］.實用骨科雜志，2007(4):215-217.

3 趙宏，黃志峰，邱貴興.全膝關節置換術后不同鎮痛方法的效果比較［J］.中國臨床康復，2005，9(18):12-13.