肱骨髁上骨折患兒手術治療與保守治療臨床對比分析

馬海文

寧夏回族自治區中衛市海原縣中醫醫院 755200

肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折，約占全部肘關節損傷的60%。通常手法復位、骨牽引及外固定是治療小兒肱骨髁上骨折的首選方法。但對腫脹嚴重、開放性、移位嚴重、合并血管神經損傷、手法復位失敗、失去保守治療機會者宜選擇手術治療。我院至今采用肘后肱三頭肌舌狀瓣、肘外側或內側肘外側和內側聯合、肘后正中Z形切口、從肱三頭肌兩側暴露四種手術入路，骨折斷端應用2枚細克氏針固定，以及閉合復位經皮克氏針固定［1］。如下選取我院肱骨髁上骨折患兒90例，進行手術治療和保守治療的臨床對比分析。

資料與方法

一般資料:選取我院2010年1月～2012年12月肱骨髁上骨折入院患兒90例，男50例，女40例;年齡3～10歲，平均年齡6.5歲，從受傷至入院手術時間2～72小時，平均5小時。左側56例，右側34例。

方法:隨機分成手術組55例和保守組35例，手術組采用肘后入路，切開復位交叉克氏針內固定，保守組采用麻醉下手法復位。資料對比如，見表1。

表1 一般資料分析

手術方法:①保護好尺神經、橈神經后，可用克氏針將骨折塊臨時復位固定，再根據骨折類型選用不同鋼板固定;②選擇合適長度的鋼板，塑形后固定于肱骨下端內側或外后側或兩側同時固定;③修復肱三頭肌腱膜或尺骨鷹嘴后逐層縫合。④若合并神經、血管損傷應同時進行相應手術處理，如神經探查、外膜切開，直接縫合;血管外膜切除、血管吻合等。

結 果

手術組55例中12例出現不同程度的肘關節障礙，其中以屈肘功能障礙為主要表現。8例肘關節活動范圍為20°～95°，2例發生肘內翻畸形，2例出現尺神經癥狀系穿針位置不當、入針點靠近尺神經致關節功能活動時牽扯摩擦尺神經所致，拔針后4～8周尺神經癥狀消失。在12例肘關節功能障礙者中6例X線有肘關節周圍不同程度骨化性肌炎發生。見表2。

表2 肱骨髁上骨折手術療效

保守組35例，有6例出現肘內翻畸形，內翻角最大者術后隨訪達30°。5例出現肘關節不同程度伸屈功能障礙，X線檢查有肘關節周圍骨化性肌炎發生;2例出現尺神經癥狀，4～6個月后，行尺神經松解術，術后6個月神經功能恢復。

討 論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘關節損傷之一，約占肘部骨折的50%～60%。隨兒童長大，骨折的發生率減小。這是因為兒童肱骨髁上部位在結構上最為薄弱。此處扁而寬、前有冠狀突、后有鷹嘴窩，兩者之間僅有一層極薄的骨片相隔。外傷后，易發生骨折。骨折后由于常合并有神經，血管損傷和肘部畸形，所以應重視早期的診斷與治療。根據外力及骨折移位方向，骨折可分為兩型:伸直型和屈曲型。伸直型骨折:約占總數的90%以上［2］。常在病人跌倒時肘關節在半屈或過伸位，手掌著地。肱骨下端受到上傳的間接暴力所致。骨折線自前下向后上，骨折遠端向后上移位。損傷嚴重時前面骨膜破裂，后面骨膜剝離，骨折近端向前下移位，刺破肌肉，損傷神經、血管或將神經血管夾于骨折斷端間，導致血管痙攣和損傷，從而引起前臂缺血，發生骨筋膜室綜合征。

兒童肱骨髁上骨折臨床較為常見，非手術療法效果滿意，手術療法只適用于伴有重要血管神經損傷、開放性骨折或經非手術療法的努力后仍有明顯的成角旋轉時。肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折，好發于5－10歲，肱骨髁上骨折中96%以上為伸直型。治療上目前國內外學者均推薦首選閉合復位，石膏外固定方法，肱骨髁上骨折行切開復位內固定的適應證應嚴格掌握。保守療法包括閉合復位、石膏外固定、皮膚牽引或鷹嘴骨牽引、手法復位加C型臂下閉合穿針。嚴格掌握手術適應證，用手術治療，因手術切開雖可獲得精確復位，但將進一步破壞了血運，特別是破壞了骨骺的血供［3］，日后有可能出現骨骺生長障礙和嚴重畸形。手術剝離可引起深層組織的嚴重瘢痕黏連，關節僵硬和鷹嘴窩充填等難以挽回的并發癥，或因手術操作不當引起神經損傷等。目前常用的手術復位內固定方法有肘后肱三頭肌舌狀瓣切口法，肘外側或內側入路法，經肘內側、外側聯合入路法，經肘后正中Z形切口法，閉合復位經皮克氏針固定法這幾種，其中肘后肱三頭肌舌狀瓣切口法能較好保護尺神經，視野清晰，暴露滿意，能使斷端解剖對位。在尺神經損傷時，因可同時探查尺神經，故以采用肘內側入路為佳［4］。但上述兩種入路法均不能直視切口對側骨面，僅能憑手感復位和固定，因而對醫師的技術水平要求較高。肘內側、外側聯合入路法解決了這個缺點，手術可同時暴露兩側，利于骨折復位和固定，該法不損傷肱三頭肌，保護了伸肘裝置的完整性，為早期功能鍛煉創造了條件;但其缺點也很明顯，需做2個切口，增加了患者痛苦和護理難度。

總之，肱骨髁上骨折患兒手術治療比保守治療肘內翻發生率低，保守治療較手術治療引起肘關節功能障礙率更小。

1 汪建軍，孫懷彬，孫懷欽.103例嚴重肱骨髁上骨折手術入路的探討［J］.骨與關節損傷雜志，2008，12(1):43－45.

2 李繼賢，張源，張發智，等.肱骨髁上骨折手術入路的探討［J］.中華小兒外科雜志，2008，12(2):108－110.

3 金文勝，黃曄.肘部內外側聯合切口切開復位內固定治療小兒肱骨髁上骨折［J］.中國骨傷，2004，1(1):54－55.

4 黃雷，張波，王滿宜，等.肱骨髁間骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2001(3):158－161.