急性腦卒中后繼發頑固性呃逆患者90例臨床分析

馬小琦 任艷

中國醫科大學 遼寧沈陽 110031

急性腦卒中患者繼發頑固性呃逆發病率較高，而且發作頻繁，嚴重影響了患者進食、休息甚至正常呼吸運動，影響腦卒中患者的治療及康復。本研究共收集自2011年1月～12月本科收治繼發頑固性呃逆的腦卒中患者90例，現分析如下。

資料與方法

一般資料:納入標準:腦卒中均經腦CT或MRI確診，診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議的診斷標準。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，均以發病部位再分類。呃逆持續24－48h以上，經壓眶、深吸氣、呼氣，及應用解痙及安定氯丙嗪等藥物和針灸治療未完全緩解。90例患者中，男67例，女23例;年齡51～83歲，平均(63.2±5.8)歲。既往有高血壓病史75例，有2型糖尿病史32例，有冠心病、房顫或其他嚴重心律失常等心臟病史48例。生化檢查在呃逆出現后24小時清晨空腹采靜脈血化驗。

結 果

腦梗死70例(77.8%)，其中后循環缺血 23例(25.6%)，腦干梗死17(18.9%)(延髓梗死10例，腦橋梗死7例)，小腦梗死6例(6.7%);前循環缺血47例(52.2%)(頸內動脈梗死12例，大腦中動脈梗死24例，大腦前動脈梗死11例);腦出血18例(20%)，腦干出血4例(4.4%)(橋腦出血3例，延髓出血1例)，小腦出血4例(4.4%)，基底節出血8例(8.8%)，腦葉出血2例(2.2%)。其中有10例合并出血破入腦室;蛛網膜下腔出血2例(2.2%);NIHSS評分＞12分，即均為中重度腦卒中，大多數為重癥患者，NIHSS評分＞15分患者77例(85.6%);意識障礙患者28例(31.1%);上消化道出血34例(37.8%);肺內感染46例(51.1%);離子紊亂，如低鈣，低鎂血癥50 例(55.6%)。

治療及轉歸:全部病例均進行病因及對癥支持治療。經治療后78例(86.7%)呃逆消失，其中呃逆最短2天，最長14天;12例(13.3%)治療后無效。而最終有8例(8.9%)患者死亡，包括4例因腦疝死亡，1例因上消化道出血控制不良死亡，3例因多器官功能衰竭死亡。

討 論

呃逆是由于迷走神經反射或直接刺激膈神經、膈肌，使膈肌與肋間肌不自主地同步突然收縮約30ms伴聲帶閉合，從而發生特殊吸氣聲及不適感的一種臨床癥狀［1］。

發病原因:本研究顯示繼發呃逆患者以腦梗死較常見，尤以延髓梗死最常見，多個部位的腦干梗死，包括腦橋、延髓內側及延髓背和外側均可引起中樞性呃逆，說明腦干呃逆中樞分布較廣泛，腦干的多個神經核團和結構均參與了呃逆中樞的組成。大面積腦梗死、腦出血、腦干梗死及出血等均可引起應激性潰瘍，患者丘腦下部在應激因素作用下，自主神經系統過度興奮，導致臟器血液循環障礙，胃黏膜缺血、糜爛、潰瘍，最終引起消化道出血。出血后胃黏膜受刺激，興奮沿反射弧傳遞至延髓中樞引起呃逆。腦卒中后如出現電解質紊亂均可誘發呃逆。可能因為鈣離子可降低神經肌肉興奮性，低血鈣時，神經纖維和肌肉應激性增高，即閾值降低;鎂離子可阻斷外周神經肌肉接頭，產生松弛平滑肌作用，低鎂血癥可使鈣離子內流，同樣使神經肌肉應激性增高。另外，腦卒中后如并發肺部感染，肺部炎癥刺激膈神經，興奮沿反射弧傳遞至延髓中樞也可引起呃逆。

本研究顯示繼發呃逆的多是重癥腦卒中，原因可能是:①重癥腦卒中可能是因為發病部位或者顱內壓的增高直接刺激了呃逆中樞導致呃逆發生;②重癥腦卒中極易出現應激性潰瘍等并發癥，而刺激胃黏膜間接導致呃逆發生。

治療:包括藥物治療和非藥物治療:⑴藥物治療:①抗精神病類藥物，如氯丙嗪，氟哌啶醇等;②抗癲癇藥物，如苯妥英鈉、卡馬西平、加巴噴丁等;國外一項對抗癲癇藥加巴噴丁治療腦缺血患者呃逆的3年隨訪研究顯示［2］，加巴噴丁治療呃逆的效果顯著，不良反應輕微，并且隨訪加巴噴丁有效的患者無再復發;③骨骼肌松弛藥，如巴氯芬療效最佳，對各種頑固性呃逆均有明顯療效，不良反應少;④平滑肌解痙藥，如阿托品，654－2等;⑤其他類藥物，如胃復安、可拉明、滕喜龍、硝苯地平、水合氯醛等也可能有效;⑥對藥物治療無效的頑固性呃逆，用全身麻醉加正壓通氣使肌肉松弛可終止呃逆發作［3］。⑵非藥物治療:①刺激鼻咽部以干擾呃逆反射弧的傳，如用勺刺激懸雍垂或咽部、喝水等;最近也有通過鼻腔給予醋劑治療頑固性呃逆的報道，鼻內醋劑可能刺激鼻咽部背側壁，舌咽神經的咽支位于此處，是呃逆反射弧的傳入組成部分;②刺激迷走神經以終止呃逆發作，如Valsalva動作等;③干擾膈神經的傳導，如有節律叩擊第5頸椎、在膈神經經過的皮膚表面放置冰塊、電刺激膈神經、局部注射普魯卡因以及捻壓或橫斷膈神經;④干擾正常呼吸，如打噴嚏、屏氣、過度換氣、突然疼痛刺激或驚嚇等;⑤針灸等物理療法;⑥暗示和心理療法，對于神經性呃逆有一定效果;⑦對各種治療仍然無效的呃逆患者，可以考慮用微血管減壓術，解除迷走神經和延髓的壓力，從而使得呃逆得到緩解［4］。

急性腦卒中繼發頑固性呃逆患者大多為中重癥患者，死亡率致殘率較高，而呃逆后影響患者生活質量，加重患者飲食困難，導致疲勞和精神萎靡，引起吸入性肺炎、營養缺乏、水電解質紊亂、體質量下降、抑郁和呼吸抑制等，使腦血管病患者的恢復期顯著延長，預后不良。故臨床還應注意及時發現及時治療，以減少急性腦卒中繼發頑固性呃逆的發生。

1 Rousseau.Hiccups［J］.SouthMed，1995(88):175－181.

2 Moretti R，Torre P，Antonello RM，et al.Gabapentin as a drug therapy of intractable hiccup beacuse of vascular lesion:a three－year follow up.Neurologist，2004(10):102－106.

3 Lierz P，FelleiterP.Anesthesia as therapy for persistent hiccups.Anesth Analg，2002(95):494－495.

4 Farin A，Chakrabarti I，Giannotta SL，et al.Microvascular decompression for intractable singultus:technical case report.Neurosurgery，2008(62):1180～1181.