尿毒癥并發雙側股四頭肌腱斷裂漏診1 例報告

李高山

中國人民解放軍第205 醫院 遼寧 錦州 121000

股四頭肌腱是人體最強有力的肌腱之一，發生斷裂非常少見。長期血液透析的尿毒癥患者由于全身代謝異常導致肌腱組織變性，在輕微外力作用下即可發生股四頭肌腱斷裂，對此認識不足，警惕性不高，則在急診處理時極易漏診。現將1 例尿毒癥患者并發雙側股四頭肌腱斷裂，漏診時間長達1 個月的病例報告如下，望引起臨床醫生注意。

病歷資料:患者，男，27 歲。因雙膝外傷后功能障礙1 個月，于2012 年7 月23 日入我院。患者1 個月前在爬梯子時不慎滑落，雙膝跪地，當即出現雙膝疼痛、腫脹、功能障礙，喪失自主站立、行走能力，急至某醫院就診，行X 線片檢查未發現雙膝骨關節結構異常，診斷為雙膝軟組織挫傷，對癥治療4 周后雙膝腫痛減輕，但自主伸膝及站立、行走能力未恢復。

患者有尿毒癥病史8 年，完全無尿，每3 天1 次血液透析。

體格檢查:雙側膝關節腫脹，浮髕試驗陽性，雙側髕骨上方可觸及明顯凹陷，雙膝不能主動伸直，被動伸直正常。

影像學檢查:X 線片示雙側髕骨上方均可見斑片狀鈣化影，未見明顯骨折征象。MRI 示雙側股四頭肌腱于髕骨附麗處連續性中斷，關節腔積液。

診斷:雙側股四頭肌腱陳舊性斷裂，尿毒癥。

入院當天在腰硬聯合麻醉下行雙側股四頭肌腱修復術。術中探查發現雙側股四頭肌腱均自髕骨附麗處完全撕脫并輕度攣縮，腱斷端呈暗褐色，可見肉芽組織增生及部分鈣化，腱纖維稀疏，質地脆，髕骨上極表面光滑，無殘留腱組織附著。清除股四頭肌腱斷端肉芽組織至腱纖維結構相對正常平面，用骨刀于雙側髕骨上極切除部分表層皮質骨，打造出粗糙骨斷面。自每側髕骨上極至下極各鉆出2 個縱向平行骨孔，用2 根跟腱線分別于股四頭肌腱斷端內外側作“8”字縫合，每根跟腱線的兩端分別穿過2 個平行骨孔后抽緊打結，使股四頭肌腱斷端與髕骨上極的粗糙骨面緊密貼合，最后用跟腱線將股四頭肌腱斷端與髕骨表面殘余骨膜作加強縫合。術后以長腿石膏托固定雙膝于伸直位，并按原計劃維持血液透析，切口最終一期愈合，14d 后拆線出院。術后6 周解除石膏開始功能練習。隨訪8 個月，行走功能恢復正常，雙膝主動屈伸0° ～120°，無疼痛等不適癥狀，治療效果理想。

討 論

股四頭肌腱斷裂的受傷機制與誘發因素:本例患者自高處滑落后雙膝跪地，股四頭肌瞬間猛烈收縮的間接暴力是造成股四頭肌腱斷裂的主要原因［1］。股四頭肌是身體最強有力的肌肉之一，發生股四頭肌腱斷裂非常少見。本例患者有8 年尿毒癥病史，長期血液透析易導致繼發性甲狀旁腺機能亢進、活性維生素D 缺乏、代謝性酸中毒，造成Ⅳ型膠原蛋白異常，引起肌腱彈性組織變性，慢性炎性細胞浸潤，組織強度降低，脆性增大，因而在暴力作用下容易導致股四頭肌腱斷裂［2］。

漏診原因分析:①對尿毒癥的全身病理性改變認識不足。尿毒癥是全身性疾病，可以引起全身各組織器官的復雜病理改變，加之長時間透析影響，難免造成包括肌腱在內的各種組織發生變性。因此低概率的股四頭肌腱斷裂等病損很可能發生在尿毒癥患者身上，須引起臨床醫生注意。②過度依賴輔助檢查，忽視體格檢查。一般情況下，股四頭肌腱斷裂的陽性體征非常明顯，專科醫生通過體格檢查不難確診。本例患者在初診時接診醫師曾建議行MRI 檢查，而患者出于經濟方面考慮未采納醫師意見，這是造成漏診的一方面原因，但初診醫師未行細致的專科查體而過于依賴輔助檢查，是造成漏診的更主要原因。③盲信初診診斷，忽視病情的連續性觀察。本例患者自受傷至最后確診，歷時長達1 個月，在此期間患者曾多次至首診醫院復診，但接診的多位醫師均盲目跟從首診診斷，未重新查體并對病情進行細致而連續的觀察，致使漏診長時間未能更正。

避免漏診的措施:骨科醫生應拓寬知識面，充分認識尿毒癥等全身性疾病可能對運動系統造成的影響，提高對低概率損傷事件的警惕性，同時要重視體格檢查，避免過度依賴輔助檢查，并且在診治過程中要杜絕粗疏，注意對病情細致而連續的觀察，努力培養獨立思考能力，相信做到以上幾點可以最大限度降低此類病例的漏診率。

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎． 實用骨科學． 北京:人民軍醫出版社，2005:763．

2 施衛東，高懋峰，劉凌，等． 尿毒癥并發雙側股四頭肌腱斷裂1 例報告．中華骨科雜志，2012(32):604 －605．