醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)應(yīng)用及質(zhì)量控制思考

陳 紅

醫(yī)院為了解醫(yī)療工作開展情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和效益，為管理者決策提供科學(xué)依據(jù)，常常運(yùn)用醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)來反映醫(yī)院的工作效率和工作質(zhì)量情況，對(duì)醫(yī)療工作情況做出評(píng)價(jià)。每一項(xiàng)特定的醫(yī)療指標(biāo)反映某一項(xiàng)特定的內(nèi)容，一些主要醫(yī)療指標(biāo)經(jīng)過專家論證和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理設(shè)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值，一些指標(biāo)通過一定的組合形成指標(biāo)體系，管理者通常通過量化來對(duì)工作情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

但是，是否現(xiàn)行的軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)每一項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)都能客觀反映醫(yī)院醫(yī)療情況，每一項(xiàng)和每一組指標(biāo)都能適用于任何醫(yī)院，每一組指標(biāo)體系都能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)各單位的工作成績(jī)，現(xiàn)行醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)是否都具有通用性?答案是不完全是。有些醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)使用不當(dāng)而出現(xiàn)偏差，如何進(jìn)行控制，常給我們帶來一些思考。

1 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量問題現(xiàn)狀及分析

統(tǒng)計(jì)就是要從變異現(xiàn)象中找出它的趨勢(shì)或規(guī)律性，同質(zhì)指標(biāo)所表現(xiàn)的某種特征或趨勢(shì)是受一定的條件或背景所限制，在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)應(yīng)在同質(zhì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行比較。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量應(yīng)具備準(zhǔn)確性、及時(shí)性、可比性、客觀性和適用性。在軍隊(duì)《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)(第四版)》［1］中，除了人員、物資、設(shè)備、科研、教學(xué)、信息等方面，針對(duì)醫(yī)療與經(jīng)費(fèi)方面，醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)共列有68項(xiàng)，在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量主要評(píng)價(jià)指標(biāo)體系［2］中所列共有108項(xiàng)。還有其他醫(yī)療指標(biāo)體系若干項(xiàng)等。

當(dāng)前醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量存在的問題。一是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度不高。如各單位門診在就診分類指標(biāo)體系方面不統(tǒng)一;醫(yī)院統(tǒng)計(jì)在對(duì)新增指標(biāo)再設(shè)計(jì)功能方面發(fā)揮缺欠［3］。二是數(shù)據(jù)適用性不強(qiáng)。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)方法、指標(biāo)含義、口徑上不統(tǒng)一或指標(biāo)含義解釋不清晰，致使使用者難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)在時(shí)間序列上的可比性，也有由于對(duì)指標(biāo)的誤解而濫用數(shù)據(jù)從而降低數(shù)據(jù)質(zhì)量。三是病案管理工作不到位也可嚴(yán)重影響到統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。如三日確診率、疾病的治愈率、診斷的符合率、危重病人搶救成功率、醫(yī)院感染率等［4-5］。四是現(xiàn)行的醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系不夠完整全面。比如能夠?qū)崟r(shí)反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)很少［6］;而且有一些指標(biāo)在現(xiàn)行網(wǎng)絡(luò)化環(huán)境下，不一定是最佳指標(biāo)或者說是反映某一客觀現(xiàn)象的最佳指標(biāo)［7］;還有期內(nèi)占床數(shù)和出院者占床數(shù)功能越來越接近;再比如治愈好轉(zhuǎn)率的范圍越來越大，在各評(píng)價(jià)單位間的靈敏性越來越小。還有隨著大型醫(yī)療設(shè)備檢查數(shù)量增加陽性率越來越低等等。

在實(shí)際應(yīng)用中，同樣收容同等數(shù)量的病人，病種內(nèi)涵不同，治愈率和出院者平均住院日涵義肯定不同，也就是說，指標(biāo)與指標(biāo)之間，即使是相同指標(biāo)，不具備同質(zhì)性也就不具備可比性和通用性。因此，單純應(yīng)用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療工作不夠全面，往往受科室設(shè)置、疾種構(gòu)成、軍地患者比例等的影響。但是就單病種也有一定的問題，比如病種的復(fù)雜程度有無其他的并發(fā)癥等，其治愈率也會(huì)受到影響。

2 影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的因素

影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的因素是多方面的。一是沒有完整把握好統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的指標(biāo)內(nèi)容，特別是指標(biāo)概念、類型、內(nèi)容、時(shí)間與空間幾方面的口徑及指標(biāo)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生方法和時(shí)效性，指標(biāo)數(shù)值背離了指標(biāo)原意;二是統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)工作較差導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，原始記錄和統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳是統(tǒng)計(jì)工作的最原始憑證，如記錄不完整不準(zhǔn)確，會(huì)出現(xiàn)一些低級(jí)錯(cuò)誤;三是統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的計(jì)算方法隨著醫(yī)療過程的變化其計(jì)算方法也隨之變化，如跨病區(qū)跨樓層的床位設(shè)置打破了以往科室床位定編的規(guī)則，使床位使用率不能按照原方法計(jì)算等等。

一般通過分析抽樣誤差、模型假設(shè)誤差等影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的各個(gè)因素，測(cè)算統(tǒng)計(jì)估算值的變動(dòng)系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、曲線配合吻合度、假設(shè)檢驗(yàn)等，將統(tǒng)計(jì)誤差控制在一個(gè)可接受的區(qū)間內(nèi)［8］。

3 幾點(diǎn)思考

3.1 完善和使用配套的、口徑一致的、互相銜接的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，增加一些敏感指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的意義在于用數(shù)據(jù)表明醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展變化，它是決定政策、監(jiān)督、檢查、制訂計(jì)劃和改進(jìn)措施、進(jìn)行科學(xué)研究的基本依據(jù)。單個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)只能反映醫(yī)院運(yùn)行的一個(gè)側(cè)面。要完善和使用配套的、口徑一致的、互相銜接的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系。隨著醫(yī)療市場(chǎng)的變化，醫(yī)院管理模式的改變，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的應(yīng)用［5］，以及時(shí)代對(duì)醫(yī)院管理的要求和醫(yī)院全面建設(shè)的需要等，對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作提出了更高的要求，應(yīng)對(duì)現(xiàn)行的部分醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行完善和改進(jìn)，去掉一些不太實(shí)用的內(nèi)容，增加一些與現(xiàn)代醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化管理有關(guān)的、與醫(yī)院全面建設(shè)有關(guān)的比較敏感的一些統(tǒng)計(jì)指標(biāo)如同種疾病二次返院率等。

制定醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系的原則:根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療的需要，一是要以反映醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)為主，兼顧其他方面的指標(biāo)，特別是進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)比分析時(shí)應(yīng)注意盡量消除混雜因素，提高可比性;二是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的計(jì)算公式、定義應(yīng)準(zhǔn)確、口徑一致才能保證其通用性和可比性，保證可重復(fù)性;三是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系應(yīng)滿足先進(jìn)性、科學(xué)性、實(shí)用性、可操作性的要求;四是統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系必須與醫(yī)院管理相結(jié)合，全面、完全、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院醫(yī)療、科研、保健、人才、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、后勤保障等方面的情況，較好地反映醫(yī)院的工作質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、效率及效益等。

3.2 重視醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)同步發(fā)展，提高統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的內(nèi)在含量 隨著醫(yī)院引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)就顯得格外重要。有些單位常常是忽略了醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容，單純追求經(jīng)濟(jì)收入，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與業(yè)務(wù)收入不平衡發(fā)展，造成總量醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)分離即“剪刀差”的畸形現(xiàn)象，這樣的后果必然是降低醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”和“量”，導(dǎo)致醫(yī)院管理上的混亂。因此，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)是經(jīng)濟(jì)收入的基礎(chǔ)。只有在提高統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的內(nèi)在含量，降低醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上談經(jīng)濟(jì)效益才是正確的［4］。在對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析時(shí)，對(duì)醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)合理的分析，給予科學(xué)合理的權(quán)重來扼制“剪刀差”現(xiàn)象，制止單純追求經(jīng)濟(jì)收入而忽視醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)象發(fā)生。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保證各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的準(zhǔn)確性 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》診斷疾病和判斷治療結(jié)果;根據(jù)病種程度，嚴(yán)格執(zhí)行搶救成功率標(biāo)準(zhǔn)的判定;按照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)(第四版)》要求規(guī)范操作［1］;按照疾病編碼要求，準(zhǔn)確進(jìn)行疾病編碼等。在這些基礎(chǔ)工作的基礎(chǔ)上，才能得出相對(duì)合理的、能反映實(shí)際情況的醫(yī)療指標(biāo)，保證各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的準(zhǔn)確可靠。統(tǒng)計(jì)人員在工作中應(yīng)注意準(zhǔn)確把握數(shù)據(jù)質(zhì)量，把握好醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的指標(biāo)值、標(biāo)準(zhǔn)值、權(quán)值、評(píng)價(jià)體系等概念。

3.4 注意尋找醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的規(guī)律，提高綜合統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)分析能力 在醫(yī)療綜合評(píng)價(jià)分析設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)注意尋找醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的規(guī)律，提高綜合統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)的能力。比如病種平均住院日和人均醫(yī)療費(fèi)用影響因素研究等。盡管每一項(xiàng)指標(biāo)都有一個(gè)統(tǒng)一的計(jì)算公式，得出一個(gè)指標(biāo)值，但在各單位其內(nèi)涵可能不一定相同，因此，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)工作的重點(diǎn)就是要分析，只有通過分析，才能理解其含義，這是統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)該清楚和掌握的。

樹立新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量理念，要從單純注重提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和及時(shí)性，擴(kuò)展到提高數(shù)據(jù)的時(shí)效性、科學(xué)性的質(zhì)量?jī)?nèi)涵;要從過去工作重點(diǎn)是收集上報(bào)搞準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的工作思維中更進(jìn)一步，既要抓數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，又要做好解讀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，開發(fā)統(tǒng)計(jì)分析研究成果，逐漸把滿足需求的程度作為評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。

［1］ 總后衛(wèi)生部.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)［M］.4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:80-84.

［2］ 總后衛(wèi)生部.軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主要評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(試行)1999.8

［3］ 王叢梅.信息化醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(3):425-426.

［4］ 史新中，胡立洋.加強(qiáng)病案首頁信息填報(bào)的措施［J］.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2008，(4):375-376.

［5］ 劉桂芹.談醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量［J］.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2012，19(1):55-57.

［6］ 史新中，王小峰.構(gòu)建醫(yī)院信息平臺(tái)加強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理［J］.解放軍醫(yī)院管理，2010，17(9):855-856.

［7］ 王大勇，李 杰.軍隊(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療建設(shè)的現(xiàn)狀和體會(huì)［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2012，14(4):385-386.

［8］ 劉 穎.提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量盡快與國(guó)際接軌［J］.數(shù)字化工，2005，(8):56-57.