多學(xué)科專家組診療模式在腫瘤診療活動(dòng)中的實(shí)踐

徐 茂，尤明春，馬萬(wàn)兵

近年來(lái)，惡性腫瘤的總體發(fā)病率在我國(guó)呈明顯的上升趨勢(shì)，雖然新的診斷和治療方法日新月異，但在腫瘤治療中存在相當(dāng)大的隨意性和不規(guī)范性，腫瘤患者的5年存活率提高仍不明顯［1］。多學(xué)科專家組診療(multidisciplinary team，MDT)模式已成為腫瘤治療的模式和發(fā)展方向，腫瘤的治療方式也從單純的手術(shù)切除轉(zhuǎn)向由手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合治療.在腫瘤診斷明確后，圍繞腫瘤治療手段的選擇，必須始終貫穿MDT治療理念。鑒于我國(guó)特殊的醫(yī)療國(guó)情，MDT治療模式還僅限于建立在發(fā)達(dá)地區(qū)少數(shù)大型綜合性醫(yī)院，規(guī)范腫瘤治療，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，構(gòu)建協(xié)同醫(yī)療體系，推廣MDT治療模式已經(jīng)迫在眉睫。

1 MDT模式在腫瘤治療中的興起

1.1 MDT模式的概念 國(guó)外對(duì)MDT的定義為“能夠獨(dú)立為某一特定病人提供診治意見(jiàn)的不同專業(yè)專家在特定時(shí)間(可在同一地點(diǎn)、或通過(guò)電視或電話會(huì)議形式)共同討論該病人診治方向”［2］。MDT診療模式是指來(lái)自兩個(gè)以上不同學(xué)科，組成的固定的工作組，針對(duì)某種腫瘤疾病進(jìn)行定期、定時(shí)、定址的臨床討論，提出臨床治療方案［3］。因此，MDT治療模式，確切地說(shuō)應(yīng)該稱為多學(xué)科專家組協(xié)作的綜合治療模式，簡(jiǎn)稱之為MDT模式。

1.2 MDT模式的特點(diǎn) MDT治療模式可以追溯到二十世紀(jì)六七十年代［4］，發(fā)展于七八十年代。該模式把具有各類專業(yè)知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)的專家聚集在一起，以病人為中心，為病人提供高質(zhì)量的診斷和治療意見(jiàn)。該模式已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)專家的認(rèn)可，多位專家對(duì)該模式的組織和實(shí)施提出了系列意見(jiàn)和建議［5-7］。MDT模式的出現(xiàn)打破了以往以治療手段進(jìn)行分科收治的體制，建立以病種分科的新體系，推動(dòng)多學(xué)科之間的深入交流與緊密合作，促進(jìn)腫瘤治療理論、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的全面融合，通過(guò)改變意識(shí)的個(gè)人習(xí)慣和行為，將臨床試驗(yàn)的證據(jù)融合到日常腫瘤治療的實(shí)踐中，將基礎(chǔ)研究成果向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化。軍隊(duì)醫(yī)院重點(diǎn)需抓好實(shí)戰(zhàn)型、專家型、多能型的人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高戰(zhàn)時(shí)應(yīng)急救治能力［8］，引入MDT治療模式有利于人才培養(yǎng)和醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平提升。

1.3 MDT模式的應(yīng)用 近年來(lái)，MDT診療模式在國(guó)內(nèi)外越來(lái)越受到重視與關(guān)注。歐美和澳大利亞等國(guó)家在癌癥的醫(yī)療體系中，廣泛實(shí)施了MDT模式。首先是學(xué)會(huì)和(或)協(xié)會(huì)在其指南中明確推薦在腫瘤的診療過(guò)程中實(shí)施MDT模式，如NCCN(National Comprehensive Cancer Network)推薦對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、胃癌、胃腸間質(zhì)瘤(GIST)和頭頸癌的診療方案必須經(jīng)MDT討論后決定。英國(guó)政府的醫(yī)療衛(wèi)生部門早在1993年就將MDT模式應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健，英國(guó)NHS(National Health Service)在1996年把該模式寫入改善癌癥(乳腺癌)預(yù)后的指南［9］，1997年在結(jié)直腸癌、肺癌和上消化道腫瘤中推廣，在2007年又頒布了關(guān)于腫瘤治療MDT模式的法律文件。由于MDT模式在癌癥診療過(guò)程中的重要作用，現(xiàn)在該模式亦在多種良性病中推行，包括糖尿病、卒中與神經(jīng)康復(fù)、慢性阻塞性肺病和冠心病［10］。另外，多學(xué)科綜合治療模式已經(jīng)成為目前國(guó)際公認(rèn)的腫瘤治療模式，近些年國(guó)外多個(gè)MDT中心總結(jié)報(bào)告了在不同腫瘤引入MDT治療模式后的效果。在我國(guó)MDT治療模式的理念也已日趨受到醫(yī)學(xué)界的重視，MDT模式通過(guò)建立多學(xué)科的協(xié)作服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息、醫(yī)療資源的共享，促進(jìn)腫瘤治療的規(guī)范化。

2 MDT模式在我院醫(yī)療中的實(shí)踐

2.1 單病種MDT模式 門診MDT模式理念在我院日益被接受并得到重視，2010年底我院由院方主導(dǎo)，心胸外科牽頭成立了食道癌診療中心，每天接受大量來(lái)自全國(guó)各地的食道癌病人，其中包含大量外地病人，有相當(dāng)一部分病人是在多個(gè)醫(yī)院接受過(guò)各種治療、病情復(fù)雜的病人，在初診時(shí)往往不知所措，有時(shí)輾轉(zhuǎn)幾天都找不到真正能夠給他治療的醫(yī)生。針對(duì)食道癌的治療特點(diǎn)，需要臨床多學(xué)科綜合治療，院內(nèi)開(kāi)展了食道癌單病種多學(xué)科門診，使多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專家共同為病人出診，免除了病人需要反復(fù)掛號(hào)，看不同的專家，卻得出不同診斷結(jié)論與治療方案的苦惱。

2.2 MDT模式多學(xué)科查房制度 完善的多學(xué)科查房制度是有效MDT模式的制度保證，為約束MDT成員的行為，實(shí)現(xiàn)專家共同查房，組織討論病例提供了有效制度保障。軍隊(duì)醫(yī)院由于所處環(huán)境的快速變化和軍隊(duì)相關(guān)政策的實(shí)施，在學(xué)科建設(shè)實(shí)踐中呈現(xiàn)出很多共性［11］。我院心胸外科、消化腫瘤科、普外泌尿科利用每周1～2天的時(shí)間，對(duì)住院的病人以及門診的復(fù)雜病人，定時(shí)定點(diǎn)地舉辦MDT?？颇[瘤病例討論，每次的討論固定要求參加的專家包括醫(yī)學(xué)影像專家、腫瘤內(nèi)科化療專家、放療專家和各相關(guān)外科醫(yī)師，同時(shí)還根據(jù)病人的病情，適時(shí)地邀請(qǐng)病理學(xué)家、胸部腫瘤、消化腫瘤、泌尿腫瘤、婦科腫瘤和射頻、肝膽外科專家等。從而，充分地發(fā)揮了我院MDT模式為腫瘤患者有效診治的作用。

2.3 MDT模式術(shù)前評(píng)估 在傳統(tǒng)的腫瘤治療模式中，臨床醫(yī)生往往滿足于術(shù)前對(duì)腫瘤的定性診斷，過(guò)分依賴術(shù)后病理分期。隨著治療理念、方法和技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生在術(shù)前特別是在執(zhí)行MDT模式討論時(shí)，需要對(duì)腫瘤進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，目前為止，不論是NCCN還是美國(guó)ASCRS(American society colon＆rectal surgeons)的指南都根據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提出了術(shù)前的新輔助治療，包括了術(shù)前的新輔助放療和放化療。這些治療的前提是需要醫(yī)學(xué)影像學(xué)的專家對(duì)病人進(jìn)行合理的術(shù)前評(píng)估，包括了術(shù)前的核磁共振(MRI)和術(shù)前的超聲檢查。術(shù)前規(guī)范分期通常采用通用的國(guó)際腫瘤臨床分期(TNM)。另外，還需評(píng)估各種影響預(yù)后的因素，以及選取合理有效的腫瘤診療方案。

2.4 MDT模式治療指導(dǎo)過(guò)程 由于腫瘤病人診治是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，存在一些不確定的因素，因此，在臨床上1例腫瘤病人，可能往往會(huì)接受多次MDT的臨床評(píng)估和討論，我院組織成立了針對(duì)幾種常見(jiàn)病種的腫瘤診治固定的MDT專家組，實(shí)現(xiàn)了腫瘤病人的綜合治療，對(duì)于療效得到及時(shí)反饋，同時(shí)獲得了病人及家屬的支持與肯定。

2.5 MDT模式效果評(píng)價(jià) 腫瘤多學(xué)科工作模式已被我院針對(duì)各常見(jiàn)腫瘤病種的治療途徑廣泛采用。多學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，無(wú)論為病人提供最好的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還是對(duì)推動(dòng)學(xué)術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)水平都大為有益。文獻(xiàn)［12］報(bào)道，Sharma對(duì)直腸癌MDT進(jìn)行了科學(xué)的評(píng)價(jià)研究，他隨訪了253名結(jié)直腸外科醫(yī)生，采用問(wèn)卷的形式對(duì)MDT進(jìn)行評(píng)估，96.5%的醫(yī)生認(rèn)為MDT對(duì)直腸癌病人的治療有益，78.6%的人認(rèn)為MDT是個(gè)好的模式。我院在實(shí)踐中把臨床多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容。醫(yī)院相繼出現(xiàn)了肺癌、肝癌、胃癌、腸癌等多個(gè)多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，同時(shí)聯(lián)合會(huì)診已經(jīng)成為一個(gè)制度。最大限度地發(fā)揮醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，為直腸癌病人提供最優(yōu)化的治療方案，給病人帶來(lái)最好的治療效果，同時(shí)也為醫(yī)院的知名度，學(xué)科發(fā)展提供動(dòng)力。

3 我院MDT模式運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

3.1 MDT模式能夠提高診療效能 參與MDT模式的醫(yī)生均為我院不同專科長(zhǎng)期從事某一腫瘤診療的專家，其能夠跟蹤國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，其診治水平在院內(nèi)處于同行中的最高層次;在區(qū)域協(xié)調(diào)醫(yī)療平臺(tái)下，醫(yī)生的醫(yī)療行為處于醫(yī)院、患者及同行的監(jiān)督之下，在一定程度上可以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為。經(jīng)過(guò)多學(xué)科專家的會(huì)診和討論，根據(jù)大家共同研究的治療方案和臨床指南，MDT可以給出適合具體病人的最佳治療方案。

3.2 MDT模式較傳統(tǒng)模式更行之有效 MDT模式與傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程會(huì)診雖然有形式上的類似，但兩者有本質(zhì)區(qū)別，MDT模式是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為引導(dǎo)，參加討論的各個(gè)成員是平等的，討論結(jié)果并非專家個(gè)人意見(jiàn)，也不是傳統(tǒng)治療方法的機(jī)械組合。傳統(tǒng)的會(huì)診包括遠(yuǎn)程會(huì)診有著濃重的個(gè)人色彩，沒(méi)有統(tǒng)一的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)診效率低下。根據(jù)作者的實(shí)踐，MDT討論的時(shí)間、地點(diǎn)、時(shí)長(zhǎng)需要固定，還需要一個(gè)專職的人員來(lái)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)MDT的日常運(yùn)行和溝通，額外的工作會(huì)使臨床醫(yī)生無(wú)法保證討論的有效進(jìn)行，導(dǎo)致組織工作混亂，不能確保質(zhì)量。

3.3 MDT模式具有實(shí)踐意義與臨床價(jià)值 推廣MDT模式是一項(xiàng)有意義的探索，有望使患者在同一家醫(yī)院內(nèi)能夠得到系統(tǒng)的、規(guī)范化的治療，減少醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也能夠提高醫(yī)院的管理和信息化水平，集中有限的醫(yī)療資源，在不增加成本支出的情況下，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

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