內鏡下切開十二指腸乳頭括約肌治療膽總管結石135 例臨床分析

胡維杰，吳萬桂，李 欣，汪曉峻

經內鏡切開十二指腸乳頭括約肌(endoscopic sphincterotomy，EST)治療膽總管結石是一項有一定難度，術后并發癥發生率較高的醫療技術。隨著操作技術不斷提高和規范的治療，EST 在提高取石成功率的同時亦減少了并發癥的發生。我院2005 年1 月－2010 年1 月共行EST 術135 例，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 兩組共135 例，第一組為2005 年1 月－2007 年12 月行EST 的膽總管結石60 例，男24例，女36 例，年齡45 ～78 歲，結石直徑在0.3 ～2.0 cm 之間，結石數量為1 ～6 枚，60 例中憩室旁乳頭3例，憩室內乳頭2 例。第二組為2008 年1 月－2010年1 月行EST 者75 例，男31 例，女44 例，年齡48 ～79 歲，結石直徑在0.2 ～2.0 cm 之間，結石數量為1～8 枚，75 例中憩室旁乳頭6 例，憩室內乳頭3 例。兩組病例均通過核磁共振、腹部B 超等檢查明確膽總管結石診斷。兩組一般資料比較具可比性(P ＞0.05)

1.2 治療方法

1.2.1 器械 采用日本Olympus 公司生產的JF-260V 型電子十二指腸鏡，德國愛爾博公司高頻電發生器，德國FLEX 公司生產的KD-210 型拉式電切開刀、Q-0720-2 型電針刀，FG-230-1 型膽管取石網籃、B7-2Q-1 型膽管取石氣囊、BML-20Q 型碎石網籃、QBM-10 型球囊擴張器以及Olympus 公司生產的斑馬導絲和超滑導絲。

1.2.2 操作方法 患者禁食6 h，術前15 min 肌注哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg。患者取俯臥位，進鏡至十二指腸后，采用“拉直鏡身法”使十二指腸鏡直線化，找到并擺正乳頭后插管行膽管造影。如插管不成功，改用電針刀預切開后插管行膽管造影。如胰管反復顯影可采用“站位”法用第二根導絲行膽管插管。證實膽總管結石后，采用“拉式切開法”行EST 術。乳頭切開長度主要依據結石大小和乳頭的形態而定，一般行中切開，用網籃套取結石或加用取石氣囊取石，酌情使用碎石籃碎石。取石后常規采用氣囊導管行“阻塞”造影以觀察結石是否取盡，并視具體情況決定是否加行鼻膽管引流。術后禁食24 h，監測生命體征，應用抗生素、抑酸劑，3 h 后復查血淀粉酶。

1.3 統計學處理 應用SPSS 11.5 軟件分析數據，組間率的比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

第一組(60 例)成功48 例，其中一次性取出44例，分次取出4 例，成功率80.0%。失敗12 例，其中造影失敗8 例;畢羅Ⅱ式手術后，內鏡未達到十二指腸乳頭2 例，未能行EST 治療;在手術中心律出現異常而終止治療2 例。手術平均時間55 min。并發癥發生率16.7%(10/60)，其中高淀粉酶血癥3例、急性胰腺炎4 例、膽管感染2 例、術后大出血1例。第二組(75 例)成功72 例，其中一次性取出69例，分次取出3 例，成功率96.0%。失敗3 例，其中造影失敗1 例;畢羅Ⅱ式手術后，內鏡未達到十二指腸乳頭2 例。手術平均時間40 min。并發癥發生率6.7%(5/75)，其中高淀粉酶血癥2 例、急性胰腺炎2 例、十二指腸穿孔1 例。所有并發癥患者經內鏡或內科保守治療均痊愈。第二組與第一組比較成功率顯著提高(P ＜0.05)，并發癥發生率顯著降低(P＜0.05)。

3 討 論

隨著醫療技術的不斷發展，EST 取石技術得到了普及，熟練的操作者取石成功率高達98%［1］。規范的治療途徑可以明顯減少并發癥的發生。膽總管結石患者行EST 治療前應作全面檢查，特別是核磁共振、心電圖、肺功能。如患者有嚴重的肝硬化、凝血機制異常、嚴重心肺功能障礙或膽總管結石大于3.0 cm 者，應優先選擇外科手術［2］。對行EST 治療的患者應認真做好術前討論，使相關醫務人員對患者病情有全面的了解。

初學者操作內鏡時，應重點放在尋找乳頭，擺正乳頭位置，而不要急于插管，因為盲目插管和反復胰管顯影是造成急性胰腺炎主要原因［3］。乳頭位置擺正后插管相對會容易。常規采用斑馬導絲引導造影切開刀進行插管造影，其優點是可利用刀弓控制插管方向，從而提高膽管插管成功率。通過導絲行走方向判斷造影切開刀位置時，如果導絲向上向左越過十二指腸鏡身，可以認定造影切開刀在膽總管內，此時進行造影可避免胰管顯影引發的胰腺炎。如果導絲反復進入胰管，可先將導絲留在胰管內，重新對膽總管進行插管，在第二組患者中筆者運用這種方法EST 成功率達達到96%，與第一組相比EST的成功率有顯著提高。對個別插管困難患者，預切開可以使插管獲得成功，但易造成腸穿孔，操作時應小心。完成插管造影后，在行乳頭切開前應正確判斷乳頭可切長度，嚴防切口超過乳頭頂部覆蓋皺襞處或在憩室處作大切口，切口方向應沿著乳頭11 ～12 點方向。把握好切開的方向，控制好切口的大小，對預防腸穿孔有決定意義［4］。為避免切開過快造成的切口過大，刀線張力要適中，留刀線下1/3 于乳頭內，操作者用抬舉旋鈕使刀線輕貼乳頭開口處，每次通電3s 左右，分次切開。在SET 的電流類型上，應根據患者乳頭形態選擇單純或混合切開，前者優點是切開后乳頭周圍組織水腫不明顯，切口暴露完全，利于取石;后者的優點出血少，保持良好操作視野。在取石過程中，結石直徑＞1.5 cm 者先碎石再取石;＜1.0 cm 者可直接用網籃或取石球囊取石;在1.0 ～1.5 cm 之間的結石應根據切口大小、結石硬度和結石排出道可擴張程度來決定是否碎石。取石過程中，對膽管多枚結石應遵循“先下后上，先小后大”原則。取石籃套住結石后拉緊取石籃，向前推鏡或右轉鏡身并向下旋大旋鈕，以順勢取出結石。如強行硬拉取石籃易使切口處撕裂引起出血或穿孔［5］。當取石結束后，負壓吸引腸腔氣體，見膽汁流出，證明膽管通暢，取石成功。對泥沙樣結石、乳頭水腫、術前有膽管感染和結石未取盡者，EST 治療后必須行鼻膽管引流，這是預防EST 治療術后感染最有效的手段［6］。每次EST 治療時間應控制在1 h以內，不強調一次取盡結石。有報道EST 治療后殘余結石自然排除率達95%［7］。一些年老體弱多發性結石的患者取石時間過長，不僅會增加EST 治療風險，而且會增加術后并發癥的發生率［8-9］。如果結石一次難以取盡，應先行鼻膽管引流，再擇期進行二次取石［10］。

術后除臥床休息7 ～10 d 外，還應嚴密觀察病情變化，特別是引流管是否通暢。在本組發生膽管感染病例中，多數是由于引流管脫落和阻塞造成，盡早重新放置引流管可避免感染發生［11］。對于出現嘔血、便血患者，通常用內鏡止血，包括噴灑止血藥物、黏膜下注射1∶10 000 腎上腺素和電凝等方法可成功止血。如患者出現持續性腹痛，腹部透視見膈下游離氣體是穿孔的特有表現，應立即內鏡下運用鈦夾吻合或外科手術［12］。穿孔修補后還應禁食、胃腸減壓、鼻膽管引流、抗感染和靜脈營養。早期發現，及時處理并發癥是降低病死率的關鍵。

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