CT引導下經皮腎穿刺微造瘺治療24例梗阻性腎盂積水

陳新暉，李 曉，宋圓圓，徐愛民，陳錦州，張 萍

經皮腎穿刺造瘺置管外引流是一項微創技術，通過置入導管將腎盂內積液（膿）排出體外，主要用于梗阻性腎盂積水或積膿的診斷和治療。我院對24例不同原因引起的上尿路梗阻危重復雜患者行CT引導下經皮腎穿刺微造瘺術（mini-percutaneous nephrostomy，mPCN），創傷小、成功率高、療效滿意，總結如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 本組24例為我院2010年5月—2012年5月間病情危重復雜和全身情況較差的梗阻性腎盂積水（膿），或經其他微創治療效果不佳患者。男16例，女8例，年齡28～74歲，平均54歲。24例患者共作29側腎mPCN（5例兩側腎mPCN），其中雙腎梗阻性積水（膿）15例，單側腎盂積膿6例，孤立腎盂積水（膿）3例。24例中合并腎功能不全 20 例，血清肌酐（Cr）122.0～872.0 μmol/L（正常值 22.1～115.0 μmol/L），尿素氮（BUN）8.80～37.99 mmol/L（正常值 2.86～8.20 mmol/L）；感染并高熱9例，低熱3例。病因包括雙側輸尿管中上段結石引起腎盂積水9例，積膿4例；單側輸尿管上段結石（其中包括腎術后1例、孤立腎1例）引起腎盂積膿2例、積水1例，直腸癌術后腹膜后轉移侵犯致雙腎梗阻積水（膿）3例（其中行內雙“J”管引流失敗2例），宮頸癌術后腹膜后侵犯致雙腎盂積水內雙“J”管引流失敗2例，胃癌術后腹膜后轉移雙腎積水2例，左輸尿管癌術后復發侵犯右輸尿管導致積水1例。

1.1.2 設備及器材 利用GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT機或GE LightSpeed plus 4層螺旋CT機Biopsy Mode（活檢模式），可在穿刺活檢時提高設置和獲取切面的效率。引流管采用BIOTEQ-8 F-30 cm 4側孔豬尾巴引流導管組（直接穿刺型）。

1.2 操作方法

1.2.1 首次穿刺置管操作 患者取俯臥位，訓練患者平靜呼吸或平靜呼吸后屏氣CT掃描定位，在預定體表部位粘貼數條2 mm間距縱行排列的鐵絲柵欄定位器后行進針點定位掃描確定穿刺點。根據掃描圖像選擇最佳進針層面（腎實質最薄處的積水腎盂中下盞），用光標測出進針方向、角度和深度，在皮膚上用記號筆標記穿刺點，退出檢查床到合適位置，常規皮膚消毒鋪洞巾，2%利多卡因行穿刺點局部麻醉，用刀片將穿刺點行一小切口。在患者平靜呼吸或屏氣下用直接穿刺型豬尾巴引流導管組穿刺進針，并對穿刺層面進行掃描，調整角度和方向，避開腎盂上盞及血管結構，到達深度后微退針芯并將導管向前推進3～5 cm，拔出金屬針鞘，牽拉引線豬尾成形，固定引流管。術后常規止血酌情抗感染3～5 d，監測生命體征、血和尿生化、引流尿量及性狀。

穿刺抽吸膿液送病理細胞學檢查及作細菌培養加藥敏試驗，以利于后續治療。穿刺抽膿后用生理鹽水定期沖洗，保持引流管通暢。

1.2.2 更換外引流管 更換外引流管比較簡單。先通過原外引流管送入導絲于腎盂內，再通過導絲引導置換新管。

2 結果

2.1 介入置管情況

“一步法”穿刺29個腎，均一次穿刺成功，造瘺管均引流通暢。

2.2 療效及后續治療

20例合并腎功能不全患者經mPCN引流后腎功能均有不同程度改善，Cr逐漸下降（其中15例3 d～3周內血清Cr降至正常，BUN接近正常）；11例感染得到控制，身體狀況好轉。7例患者通過mPCN完成了碎石取石，6例經造瘺道輸尿管鏡氣壓彈道碎石或術后置入雙“J”管；3例行體外沖擊波碎石術，其中1例體外沖擊波碎石因結石較大不理想，后行經造瘺道碎石取石術。3例行后腹腔鏡下腎、輸尿管切開取石術，4例（其中腎盂積膿2例）經引流4周后確定患腎功能喪失，行腎切除。其中8例癌癥患者，長期留置腎微造瘺管后行放療和（或）化療，中途更換造瘺管1～4次；最長保留置管時間16個月。1例左輸尿管癌根治術后腹膜后轉移右腎mPCN后1個半月，少尿期尿毒癥死亡。

2.3 不良反應及并發癥

本組患者mPCN術后有3例輕度肉眼血尿，在2～3 d后消失。2例術后1周有發熱，抗炎對癥后正常。1例術后2周寒戰高熱、繼發感染，灌注敏感抗生素治療后，感染控制。

3 討論

輸尿管梗阻導致腎盂積水、腎功能損害甚至腎衰竭，梗阻同樣也是感染形成的重要原因。因尿路梗阻引起的腎實質及腎功能損害通常可因梗阻解除而停止并可恢復[1]。

微創療法治療梗阻性腎盂積水（膿）可選擇影像（X線、CT、B超等）引導下經皮腎穿刺造瘺、輸尿管逆行插管引流、輸尿管鏡下碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石碎石、體外沖擊波碎石等，針對不同病情選擇合理的治療方案較為關鍵。CT引導下mPCN創傷小、簡便易行、成功率高，尤其適合于病情危重、復雜和全身狀況較差、手術風險大的患者或逆行置管失敗者，先解除梗阻導致的腎功能減退，待病情穩定后為后期手術創造條件。mPCN能解除梗阻、控制感染，恢復身體功能，特別適用于晚期腫瘤壓迫或浸潤致腎盂積水、腎衰竭需長期尿液引流的患者[2]。 經皮穿刺置管引流有兩步法（Seldinger技術）和一步法[3]，一步法穿刺，由于直接穿刺型引流導管組較粗，適用于腎盂腎盞擴張較明顯的患者，對于積水（膿）不明顯者采用細針穿刺及二步法為妥。本組患者腎盂積水（膿）較明顯，故我們采用一步法和8 F引流管，其優點為簡化操作過程、縮短操作時間、操作迅速穩準和引流管較細安全。

mPCN有以下優點：①盡快引流尿液，有利于腎功能的改善。②積液（膿）引流有利于感染的控制和治療[4]。③有利于制訂更為合適的治療方案。而對于不能解除梗阻的患者，如腫瘤侵犯輸尿管，可長期留置腎造瘺管，定期更換，作為姑息治療的有效方法[5]。 ④ 引流管細，創傷小，安全。

要確保CT引導mPCN的成功，在穿刺的過程中需要注意以下幾點：①選取最佳穿刺點，盡量減少臟器損傷，避開大血管及周圍臟器[6]。我們選擇腎中下盞皮質最薄處為進針點，確保了造瘺安全。②利用CT設備測量準確的進針方向、角度及深度。③協調好和患者的溝通，進針時及時囑患者呼吸配合或平靜呼吸。④置入導管時宜深不宜淺，盡量靠近擴張的輸尿管內，以防導管脫落。⑤引流不暢時，可用注射器抽吸及生理鹽水低壓沖洗；引流液若為血性，少量一般可自行好轉，多量可采用止血藥沖洗等方法處置。

總之，CT引導下mPCN定位準確、成功率高，能迅速建立通道、引流尿液（膿液）、挽救腎臟功能、緩解病情、延長生命，具有很好的安全性和有效性。

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[4]孫繼建.上尿路結石致急性腎功能衰竭的處理[J].臨床醫學，2011，31：65-66.

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[6]Dyer RB，Regan JD，Kavanagh PV，et al.Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique： step by step[J].Radiographics，2002，22： 503-525.