梁瑞寧治療PCOS合并EMS不孕經驗

★ 陳振 指導:梁瑞寧 (.江西中醫學院00級碩士研究生 南昌330006;.江西中醫學院第二附屬醫院 南昌3300)

梁瑞寧為江西中醫學院教授、碩士研究生導師、主任中醫師，從事中醫婦科臨床、科研20余年，具有豐富的臨床經驗，尤其對多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥的治療，方法獨特，療效顯著。筆者有幸隨梁師侍診，現將梁師采用中西醫結合方法治療多囊卵巢綜合征合并子宮內膜異位癥之不孕及流產的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

現代醫學認為，多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是常見的婦科內分泌疾病之一，是女性無排卵性不孕的主要原因之一，約占無排卵性不孕癥的75%［1］。PCOS患者不孕的原因主要有不排卵，卵母細胞質量差等。經藥物糾正不排卵因素后，排卵率可達80%，但最終妊娠率只有40－50%，且妊娠失敗率大于50%，多為早期流產［2］。近年研究結果提示，子宮內膜發育障礙和胚胎容受性障礙可能導致PCOS患者不良的妊娠結局和弱的生育力。子宮內膜異位癥(endometriosis，EMS，簡稱內異癥)是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在宮腔被覆蓋粘膜以外的部位，是婦科常見疑難病，比較容易導致不孕的發生。在治療藥物上，克羅米芬為臨床常用的治療女性無排卵性不孕的首選誘導排卵藥物，但在其誘導排卵后妊娠率較低，且其流產率高達15%。

中醫學古籍中無“多囊卵巢綜合征”與“子宮內膜異位癥”等病名，根據其臨床表現可將多囊卵巢綜合征歸屬于“月經后期”、“閉經”、“不孕癥”等范疇。將子宮內膜異位癥歸屬于“痛經”、“癥瘕”、“不孕癥”、“月經不調”等范疇。宋·陳自明《婦人大全良方·博濟方論》指出:“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致。”清·徐靈胎曰:“凡治婦人病，必先明沖任之脈，此皆血之所從生而胎之所由系。”李中梓《內經知要》曰:“女子諸證，隨由督脈所生，實亦沖任之病。”《諸病源候論》曰:“崩中之病，是傷損沖任之脈。”又曰:“沖任氣虛，發為胞漏。”《臨證指南醫案》曰:“血海者，即沖脈也，男子藏精，女子系胞，不孕、經不調，沖脈病也。”

梁師經過多年的臨床潛心研究，認為多囊卵巢綜合征病機是“任不通，沖不盛”。任主胞胎，主司全身之陰液。梁師認為從卵子至胚胎種植宮中的一切陰液均系任脈所主之陰液，它們的“通足”是“妊子”的必要條件［3］。PCOS患者卵泡發育障礙，不能形成優勢卵泡，無優勢卵泡則無充足的卵泡液。沖脈為“十二經脈之海”，具有調節十二經氣血的作用，胞宮孕育胎兒賴氣血充養，如王冰注《素問》曰:“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子。”《素問·上古天真論》曰:“任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”可見太沖脈盛衰決定月經的停閉，而月經與卵泡發育、子宮內膜的生長等也密切相關。而卵泡發育、子宮內膜生長又與卵巢、子宮的血供密切相關。根據古人對沖脈發展沿革認識，梁師認為沖脈與卵巢、子宮動脈有關［3］。故PCOS患者的不孕為“任不通”、“沖不盛”的表現。大量的臨床資料顯示內異癥與不孕癥關系密切，內異癥病因尚不完全清楚，其導致不孕癥的病因主要有:異位病灶引起盆腔粘連;盆腔及宮腔內環境的改變;內分泌失調等因素。內異癥的病機，中醫學家普遍認為血瘀是本病的根本病機。但對引起瘀血阻滯的相關病因，還缺乏全面深入的研究和探索，大多數研究還停留在外感六淫或內傷七情損傷臟腑功能致瘀血內阻的層面。梁師經過多年的臨床和科研實踐，根據子宮內膜異位異位癥的發病特點及臨床表現 ，認為其核心病機是“沖氣上逆、瘀血阻絡”。梁師認為，婦人經期沖氣較盛，患者或因體質、或因外感六淫、或內傷七情，均可使臟腑功能失衡，而致沖氣上逆、瘀血內生，阻滯絡脈，周而復始，日積成癥，分為本病［4］。瘀血內阻，有礙于腎陽的溫煦和氣化，天癸、臟腑、氣血、經絡的功能不能得以正常發揮，卵泡的發育、排卵障礙，引起內分泌的失調，沖任精血不足，胞宮藏瀉失常則難以受孕;瘀血在臟腑經絡之間凝聚日久，漸成癥瘕，阻于胞脈，沖任氣血瘀滯，兩精不能相搏，亦可致不孕。如《醫宗金鑒》曰:“因宿血積于胞中，新血不能成孕。”《諸病源候論》曰:“五臟之氣積，名曰積臟一其子臟勞傷者，積氣結于子臟，致陰陽血氣不調和，故病結積而無子。”

梁師認為多囊卵巢綜合征合并子宮內膜異位癥之不孕的病機為:一是沖任虛損，無卵可排，二是沖任失調，排卵障礙。“沖任虛損”表現為多囊卵巢綜合征患者卵泡發育障礙，很難形成優勢卵泡，無優勢卵泡則無充足的卵泡液，然而患者卵泡發育障礙是因其卵巢、子宮的血供不良。“沖任失調”表現為子宮內膜異位征患者因沖氣上逆，瘀血內生，瘀血內生導致沖任、臟腑、氣血、經絡功能失常，兩精難以相搏而受孕。多囊卵巢綜合征合并子宮內膜異位癥之不孕，病性既實又虛，虛實夾雜，“沖任虛損”及“沖任失調”因沖任二脈的直接損傷或臟腑、氣血、經絡功能失調間接引起。其中，沖任與腎的關系最為密切，《難經·三十六難》指出，腎的功能是“女子以系胞”。《續名醫類案》曰:“經本于腎，旺于沖任二脈。”《女科經綸》曰:“八脈屬于腎。”沖脈出會陰至氣街即與足少陰經相并而上行，任脈為陰脈之海，在腹部與足少陰腎脈相會。所以沖任二脈均與腎間接相通，腎主二陰，腎氣盛則任脈通，太沖脈盛，月事才按時以下，才能孕育生子。若腎氣關而不開，則精血經液枯竭，性欲減退，外陰干枯，陰戶失容甚至閉鎖，交媾困難，卵萎不孕。

對于多囊卵巢綜合征合并子宮內膜異位癥之流產，其主要病機為直接或間接損傷沖任，致使胎元不固。主要病因有腎虛、氣血虛弱、血熱、父母精氣不足以及跌仆損傷等。如《景岳全書·婦人規·胎漏》曰:“若父氣薄弱，胎有不能全受而血之漏者。”《胎產心法·胎動不安論》曰:“子宮久虛，血海虛羸。”《諸病源候論·妊娠胎動候》曰:“胎動不安者，多因勞役氣力，或觸冒冷熱，或飲食不適，或居處失宜，輕者致轉動不安，重者便致傷胎。”《陳素庵婦科補解·胎前雜證門》曰:“妊娠胎動不安，大抵沖任二經血虛，胎門子戶受胎不實也。”

2 治則治法及方藥

對PCOS合并EMS之不孕及流產的治療，梁師著眼于沖任二脈，以調理沖任氣血為大法，虛者補之，實者通之;孕前治本，孕后標本兼治;中藥為主，西藥為輔。同時不忘沖任二脈與臟腑、經絡、氣血之間在生理上相互聯系，病理上相互影響，通過審證求因，辨證論治，采用補腎、疏肝、活血、理氣等治法，達到“任脈通，太沖脈盛”，從而使沖任二脈的生理功能得以發揮。

孕前治本:梁師認為，對于PCOS合并EMS患者，應孕前先調理3－6個月，使不利于受孕的內環境得以調整，從而改善卵子質量，提高受孕幾率，降低流產率。自擬主方以補腎活血、平沖降逆、化瘀通絡。藥用:知母 10g，山茱萸 10g，石斛 10g，玄參10g，生地 10g，丹參 10g，桃仁 10g，益母草 15g，桂枝10g，生蒲黃 6g，五靈脂 10g，紫石英 15g(先煎)，降香3g，血竭3 g，巴戟天10g，甘草 6g。隨癥加減:伴有氣虛者加黨參、黃芪;兼有肝郁者，加柴胡、郁金;夾痰者加白芥子等。對于有未破裂卵泡黃素化綜合征病史的患者，B超監測卵泡發育情況，見卵巢中有優勢卵泡，給予絨毛膜促性腺激素5 000u－10 000u肌注1次，同時指導患者同房。

孕后標本兼治:對于PCOS及EMS患者受孕后，梁師認為，其應繼續接受治療。治療超過孕3個月或既往流產月份半個月以上。以壽胎丸為基礎方以補腎活血、益氣安胎。藥用:菟絲子20g，川斷10g，桑寄生 20g，枸杞子 10g，生地10g，丹參 10g，黃芩 10g，白術 10g，杜仲 10g，淮山藥 10g，甘草 6g。以上諸藥多入沖任二脈，具有調補沖任、活血等功效。以利于胚胎、胎兒在宮內正常發育。

3 驗案舉例

朱某，女，32歲，已婚，孕2產0，2012年4月19日初診。異位妊娠后未避孕未孕2年余。患者平素月經欠規律，5－6天/2－3月，量適中，色暗紅，夾有少量血塊，經前胸脅、乳房脹痛，經行下腹冷痛，喜溫拒按。平時偶感雙側腰部酸痛。LMP:2012年4月9日。自訴2007年12月結婚，2008年5月孕6+月因“宮頸機能不全”晚期流產。2009年1月因“宮外孕”接受保守治療。2009年4月在江西省婦幼保健院行碘油造影示雙側輸卵管通暢。于江西省婦幼保健院多次B超提示“卵巢多囊性改變、子宮內膜異位癥”。婚前性激素六項檢查示睪酮較高，余正常。現月經仍不規律，月經推后40－50天，甚至2－3月不行，需黃體酮引經。2009年8月在外院接受克羅米芬促排卵治療，效果欠佳。2012年3月于中南大學附屬第一醫院在全麻下行腹腔鏡下宮頸內口環扎術+雙側卵巢打孔術+宮腔鏡探查術+宮腔鏡下宮腔粘連電切術。為進一步治療來我院。刻下:月經第11天，口干，納可，寐安，二便平，舌質黯淡、夾有瘀點、苔薄白，脈沉尺弱。中醫診斷:(1)繼發性不孕癥;(2)月經后期;(3)癥瘕。西醫診斷:(1)繼發性不孕癥;(2)多囊卵巢綜合征;(3)子宮內膜異位癥。治以補腎活血、平沖降逆、化瘀通絡。處方:知母 10g，山茱萸 10g，石斛 10g，玄參 10g，生地 10g，丹參10g，桃仁10g，益母草 15g，桂枝 10g，生蒲黃 6g，五靈脂10g，紫石英15g(先煎)，降香3g，血竭3 g，巴戟天10g，甘草6g。7劑，水煎服，1日1劑，早晚各服藥1次。

二診:訴易神疲乏力，舌質黯淡、夾有瘀點，脈沉弱。守方加黨參10g、黃芪20g。7劑。用法同上。

三診:訴神疲乏力癥狀較前改善，感雙側乳房脹痛。守方加黨參10g、黃芪20g、柴胡10g、郁金6g。服用期間矚患者自測基礎體溫，同時行B超檢查以監測卵泡發育情況。患者按上方服用15劑后月經按時來潮，月經量、色、質均正常。繼續按上方加減服用。

2012年7月3日本院門診尿妊娠試驗陽性，末次月經:2012年6月3日，停經30天，感腰酸、無腹痛、無陰道流血、納可、寐安、二便調、舌淡紅苔薄、脈沉滑弱，以壽胎丸為基礎方加減以達補腎活血、益氣安胎之功。藥用:菟絲子20g，川斷10g，桑寄生20g，枸杞子 10g，生地 10g，丹參 10g，黃芩 10g，白術 10g，甘草6g。每日1劑，并連續抽血查血清β－HCG、孕酮、雌二醇水平，以監測胚胎發育情況。2012年8月2日本院B超見:子宮體積增大，宮內見45×24mm孕囊，內見15×8mm胚芽組織回聲，并見原始心管搏動，提示:宮內早孕，孕8。2012年8月2日 E2:1 764pg/mL，P0:30.38ng/mL，HCG:103 077mIu/mL。此后隨訪母體及胚胎胎兒情況均良好。

4 討論

梁師將沖任學說理論運用于婦科臨床，在治療多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥等疾病，取得了很好的治療效果。而對于多囊卵巢綜合征合并子宮內膜異位癥之不孕，梁師認為其核心病機為一是沖任虛損，無卵可排，二是沖任失調，排卵障礙。在臨床上，通過辨證論治，對于腎虛者補益腎氣，調理沖任;氣血兩虛之證，治宜大補氣血，佐以益腎;肝郁者治宜疏肝解郁，調理沖任;血瘀者活血化瘀，調理沖任;痰濕阻滯者治宜祛濕化痰，調理沖任;濕熱阻滯者治宜清熱祛濕，佐以活血。對于多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥這些世界性疑難雜癥，人們對兩者的病因至今尚不十分清楚，對于多囊卵巢綜合征的定義和診斷標準尚未被廣泛接受，兩者尚無理想的治療方法。多囊卵巢綜合征及子宮內膜異位癥合并出現，更是一大醫學難題。雖已有報道臨床上出現多囊卵巢綜合征合并子宮內膜異位癥的病例，在腹腔鏡下經行子宮內膜異位癥病灶電灼和卵巢穿刺打孔術，可獲得一定的臨床癥狀緩解率及妊娠率，但對其兩者合并出現的病因病理等方面未進行詳細的闡述［5］。今后應對多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥兩疾病合并出現病因等方面作更深入研究，探索兩者之間發病是不是存在必然聯系，以便提高治療效果，解除患者病痛，造福人類。

［1］張鯨娟.多囊卵巢綜合征促排卵治療的新進展［J］.國外醫學計劃生育分冊，2003，22(4):233.

［2］Arredondo F，Nolel LS.Endocrinology of recurrent pregnancy loss［J］.Semin Reprod Med ，2006，24:33 －39.

［3］梁瑞寧.“任通沖盛”客觀指征初探［J］.實用中醫藥志，2010，(26):504 －505.

［4］梁瑞寧.子宮內膜異位癥病機新論［J］.國際中醫中藥雜志，2008，30(6):439—440.

［5］石麗云，何芳，王玉沛，等.應用腹腔鏡診治子宮內膜異位癥并多囊卵巢綜合征［J］.中國基層醫藥，2009，16(4):625 －626.