泄瀉病證源流考略

★ 晁丹 齊南 (江西中醫學院 南昌330006)

宋代醫家張杲《醫說》中首次出現泄瀉病名，在此之前，泄與瀉多分開論述，但是泄瀉作為一種病證，早在先秦時期就已有記載，對其病因病機治法的認識全面，也是泄瀉病證的不斷發展完善的基石。后世歷代醫家多是在《內經》的基礎之上從不同角度有所創新發展。

1 泄瀉病名的闡釋

宋代作為泄瀉病名發展的分水嶺，張杲《醫說》中曰:“有人久患泄瀉，以暖藥補脾及分利小水，百種不愈。醫診之心脈獨弱，以心氣補脾藥服之，遂愈。”首次將泄瀉病名確立，這對本病的發展尤為重要，成為后世理法方藥及辨證論治進一步完善的基礎。泄與瀉作為疾病首載于《內經》，其中有“溏泄”、“飧泄”、“濡泄”、“注下”、“洞泄”、“鶩溏”等不同的病名記載，后《難經》中出現“五泄”之分，論述以臟腑命名，曰:“泄凡有五，其名不同:有胃泄、有脾泄、有大腸泄、有小腸泄、有大瘕泄?！睗h代張仲景在《傷寒雜病論》中將泄瀉和痢疾統稱為“下利”，并且在其《金匱要略》中列有《辨嘔吐噦下利病脈證治第十七》一章?！吨胁亟洝酚小靶估敝?。楊上善《太素》從病因癥狀分類命名了泄瀉，“五泄有溏泄、鶩泄、飧泄、濡泄、滑泄也，此乃五泄。”直至宋代泄瀉病名確立以后，各醫家開始在著作中有泄瀉專篇，在泄瀉不同的分類中，又有不同的稱謂，多分為以下幾類:以病因病機命名有“外感寒邪瀉”、“熱泄”、“暑泄”、“酒泄”、“濕瀉”、“食瀉”、“積瀉”、“飲瀉”;以癥狀命名有“滑泄”、“鶩溏”;以病變臟腑命名主要有“肝瀉”、“腎泄”、“脾腎泄”、“腎虛泄”;以病勢命名有“暴泄”、“緊病”等。

2 泄瀉病因病機的發展

2.1 外感 ［1］

在外邪致病因素中，寒、暑、濕、火皆可致瀉，但是以濕邪為主，《素問·陰陽應象大論》曰:“濕勝則濡瀉”，“春傷于風，夏生飧泄?！薄端貑枴っ}要精微論》曰:“久風為飧泄。”《靈樞·師傳》曰:“腸中寒，則腸鳴飧泄。”《靈樞·百病始生》曰:“多寒則腸鳴，飧泄，食不化。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“冬日重感于寒即泄?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“暴注下迫，皆屬于熱。”《靈樞·師傳》曰:“臍以上皮熱，腸中熱，則出黃如糜?！标悷o擇《三因極一病證方論》從“三因”角度，分論泄瀉病因，將風、寒、濕、熱歸為泄瀉外因，書中曰:“《經》云:寒甚為泄;春傷風，夏飧泄。論云:熱濕之氣，久客腸胃，滑而利下，皆外所因。”李中梓《醫宗必讀·泄瀉》曰:“無濕則不泄，故曰濕多成五泄。”他強調指出“脾土強者，自能勝濕”，“若土虛不能制濕，則風寒與熱，皆得干之而為病”，“瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛”。

在由此可見外感邪氣的病因中，以濕盛為主，多為濕邪兼夾它邪致病。

2.2 飲食不節

《素問·太陰陽明論》曰:“飲食不節，起居不時者，陰受之……則膜滿閉塞，下為飧泄?！薄端貑枴け哉?》曰:“飲食自倍，腸胃乃傷。”由于飲食過飽或恣食生冷油膩，不潔食物等，損傷脾胃，胃傷則不能腐熟水谷，清陽不升，濁陰不降，清濁不分，則生泄瀉。

2.3 情志失常

怒則陽氣上逆而肝氣乘脾，脾失健運，而生泄瀉?！端貑枴づe痛論》曰:“怒則氣逆，甚則嘔血即飧泄?！?/p>

2.4 臟腑病變［2］

(1)脾胃虛弱。脾胃虛弱，則不能受納水谷和運化精微，輸布津液，濕滯內停，混雜而下，而致泄瀉。《素問·脈要精微論》曰:“胃脈虛則泄?！薄端貑枴づK氣法時論》曰:“脾病者，虛則腹滿腸鳴，飧泄，食不化?！背苍健吨T病源候論》曰:“腹內腸鳴而泄利，此由脾胃氣虛冷故也?！睆钠⑽刚撌鲂篂a，認為泄瀉是由于脾胃氣虛，陰寒內盛，水谷不得運化，清濁混雜而下，而發生腸鳴、泄瀉。張景岳《景岳全書》曰:“泄瀉之本，無不由于脾胃”，“飲食不節，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉利作矣?！睆娬{脾胃為泄瀉發生的主要病變部位，脾胃病是泄瀉發生的主要病因病機。(2)大腸虛冷。巢元方《諸病源候論》曰:“大腸虛則泄利胃氣逆則嘔吐，虛勞又腸虛胃逆者，故吐利”，又曰:“大便失禁者，由大腸與肛門虛冷滑故也。”即從大腸腑論述，認為大腸虛而傷風冷則泄瀉。(3)腎陽虛衰。腎陽虛，命門火衰，則不能溫煦脾胃，運化失司，而致泄瀉?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“腎脈小甚為洞泄。”戴思恭《證治要訣》曰:“有每日五更初洞瀉。服止瀉藥并無效。米飲下五味丸?；驅Ｒ远盼逦都屣?。宜治脾腎泄。雖省節飲食。大段忌口。但得日間上半夜無事。近五更其瀉復作。此病在腎。俗呼脾腎泄?！壁w獻可《醫貫·瀉利并大便不通》曰:“腎既主大小便而司開闔。故大小便不禁者責之腎。”又曰:“經曰，腎主大小便。又曰，腎司開闔。又曰，腎開竅于二陰?？梢娔I不但主小便，而大便之能開而復能閉者，腎操權也。今腎既虛衰，則命門之火熄矣。火熄則水獨治。故令人多水瀉不止?！敝赋鲂篂a、下利均與腎關系密切。(4)肺腎虛損。張璐《張氏醫通》提出虛損泄瀉，“肺腎同治”，“泄瀉諸治法頗詳，何獨不及虛損之泄瀉也”認為腎臟真陰虛，則火邪勝，火邪上升，必傷肺而為咳逆，真陽虛則水邪勝，水氣內溢，必漬脾而為泄瀉。既嗽且泄。上下俱病先后天之氣并傷，故虛損關捩。(5)寒凝小腸?！夺t碥·泄瀉》曰:“飲食入胃，下小腸，得氣運行則清濁以分……或因于寒，蓋寒則氣凝，無以運行水谷，故泄也。寒氣攻刺，腹中綿綿作痛，腸鳴暴下無聲，水谷不化，所下清冷如鴨屎之溏，大便如水，中有少糞，小便白，脈沉遲，身冷?！毙∧c受寒，清濁不分，混雜而下，則生泄瀉。(6)肝氣乘脾?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“春傷于風，夏生飧泄?！蓖醣?“風氣通肝，春肝木旺，木勝脾土，故洞泄生也?！庇衷?“風中于表，則內應于肝，肝氣乘脾故飧泄?！薄毒霸廊珪ば篂a》曰:“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！备问栊共患俺似?，脾運化受阻，則泄瀉作矣。(7)心脾熱移小腸?！夺t宗金鑒》曰:“胃主消化水谷，小腸主盛受消化，心脾之熱下移小腸胃府，則運化之職失矣，故下注泄瀉也?！毙∧c清濁不分，直接影響大腸的傳導通降，水液代謝失常，發生泄瀉。

2.5 其他因素

其他因素主要有:(1)痰飲。朱丹溪《丹溪心法·卷二·泄瀉》曰:“泄瀉，有濕、火、氣虛、痰積、食積?！睂⑿篂a的病因病機歸納為濕邪、火邪、氣虛、痰積、食積五類。張子和《儒門事親》曰:“因隆暑津液焦涸，喜飲寒水，本欲止渴，乘快過多，逸而不動，亦為留飲，久則成痰，下入大腸則為瀉。”水留腸間，痰濕困脾，影響脾胃，大腸的運化、傳導功能，泄瀉則會發生。(2)瘀血。王清任《醫林改錯》曰:“病不知源，是難事也。不知總提上有瘀血，臥則將津門擋嚴，水不能由津門出，由幽門入小腸，與糞合成一處，糞稀溏，故清晨瀉三五次?！敝赋鲳鲅璧K水液代謝，導致水液不循常道，糞水混雜而下，因而發生泄瀉的創新理論。

3 泄瀉的治療

3.1 祛濕止瀉法

濕盛為致病關鍵，所以祛濕至關重要。主要有燥濕法與利小便之法?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“風勝濕?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！薄督饏T要略》曰:“下利氣者，當利其小便?！饼復①t《萬病回春》中對泄瀉的治療提出了總的治則治法，曰:“治須分利小便，健脾燥濕為主。”張景岳的《景岳全書》中以治療泄瀉“以利水為上策”和“治瀉不利水非其治也”為治療大法，也是至今臨床上遵循的“利小便實大便”的理論依據。

3.2 健脾益氣法

李東垣運用補元氣以補脾胃為主的原則，治以調理脾胃、升舉清陽，如其創制的補中益氣湯等被后世醫家廣泛應用發揮于泄瀉的治療中，為脾胃虛損而致泄瀉的代表方，且療效顯著。

3.3 疏肝理脾法

《傷寒論》中四逆散方原文曰:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”肝郁則氣機不暢，克伐脾土，致使脾失健運，運化不及，宜用四逆散，疏肝理脾止瀉。葉天士謂“治脾胃必先制肝”，“治胃必佐泄肝，制其勝也?！闭J為泄瀉雖屬脾胃本病，但若因木犯而發，則必制肝。

3.4 固澀止瀉法

基于《素問·標本病傳論》中“先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且調之，及治其他病”的急則治其標原則，脾虛泄瀉中瀉勢較重者可選用收澀劑，但是不宜長期使用，中病即止，避免關門留寇。《傷寒論》赤石脂禹余糧湯和桃花湯都要為固澀止瀉之要方。

3.5 針刺溫灸法

《傷寒論》第325條曰:“少陰病，下利……當溫其上，灸之。”王叔和《脈經》治療泄瀉，以針刺為主，提出針刺的相應治法，“是主肝所生病者，胸滿，嘔逆，洞泄，狐疝，遺溺，閉癃……取之所別”，“脾病者……虛則腹脹，腸鳴，溏泄，食不化。取其經，足太陰、陽明、少陰血者?！蓖瑫r也有以“水銀丸”與針刺同用的方法，利小便而止瀉，“關脈伏，中焦有水氣，溏泄。宜服水銀丸，針關元，利小便，溏泄便止?！?/p>

綜上所述，泄瀉病證的發生發展與多種因素相關，在其臨證治療中應標本兼治，辨證分析精確，多種治療方法相結合，以求達到滿意的治療效果。

［1］田德祿，中醫內科學［M］.北京:人民衛生出版，2007:271.

［2］馬育軒，殷越，李冀.泄瀉之五臟論治［J］.中醫藥信息，2013，(1):5.