李明方從肝治療指趾甲色發黃1則

★ 周鑫指導：李明方（.江西中醫學院00級碩士研究生 南昌 330006；.江西中醫學院附屬醫院南昌 330006）

李明方先生，出生于中醫世家（其父陳瑞春系全國著名中醫學家，祖父早年懸壺濟世亦名譽江西），幼承庭訓，家學淵源，臨證30余載，屢起沉疴，學驗俱豐，擅用經方治療雜病。今隨師從肝論治1例四肢指趾甲色發黃患者，療效顯著。現介紹李師從肝治療此病經過及體會，以供同仁參考指正。

1 理論依據

《素問?六節藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在甲，其充在筋。”《靈樞?本臟》曰：“肝應爪，爪厚色黃者膽厚；爪薄色紅者膽薄；爪堅色青者膽急；爪濡色赤者膽緩；爪直色白無約者膽直；爪惡色黑多紋者膽結也。”《靈樞?論疾診尺》曰：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”說明筋的功能依賴于肝精肝血的濡養。肝精肝血充足，筋得其養，才能運動靈活而有力，肝精、肝血充足則筋力強健、運動靈活，能耐受疲勞，并能較快地解除疲勞，故稱肝為“罷極之本”。爪甲亦賴肝精肝血以濡養，因而肝之精血的盛衰，可以影響到爪的榮枯，而觀察爪甲的榮枯，又可以測知肝臟功能正常與否。李師認為在治療上應充分發掘“肝在體合筋，其華在甲；爪為筋之余”的深刻內涵，對于臨床中的筋脈痹證及爪甲病變多從肝論治，每獲良效.

2 驗案舉例

患者謝某，男，57歲，農民，江西南昌人，2010年5月15日初診。主訴：四肢手指及腳趾甲發黃2月余，加重1周。患者自述近2個月以來無明顯誘因手指及腳趾甲發黃，色黃如煙熏，心中存憂。故曾求醫多處，均未見效，今有加重之勢特來求中醫治療。診時見手指及腳趾甲色黃似橘皮，拇指尤甚，并述神疲乏力，四肢困重，口干微苦，口氣重，咽痛寐差，多夢易醒，食納尚可，大便稀薄，溺黃，舌質紅苔厚黃膩，脈象滑數。隨即命其行肝功能檢測，肝、膽、脾、胰腺B超等相關檢查。檢測提示：總膽紅素值為13μmol/L（1.71-17.1μmol/L）；直接膽紅素值為5.3μmol/L（1.71-7μmol/L）；B超提示肝、膽、脾、胰腺未見異常。辨為濕熱郁遏中焦，邪在氣分證。治以利濕化濁，清熱解毒。予甘露消毒丹化裁：白蔻仁10 g，藿香10 g，茵陳20 g，滑石10 g，木通6 g，石菖蒲6 g，黃芩10 g，連翹10 g，射干6 g，薄荷6 g，浙貝母10 g，夜交藤30 g。4劑。

二診：藥后頓覺精神清爽，咽痛如失，大便成形，小便淡黃，現仍有指甲及趾甲黃，但較前減退，寐稍改善，多夢，口苦咽干，舌質淡紅苔薄根部略黃膩，脈緩滑微弦。故對治療充滿信心。此時病情好轉，屬膽郁痰擾、肝郁樞機不利證。治以理氣化痰，和胃利膽兼和解少陽。予柴胡溫膽湯加減：柴胡10 g，法夏10 g，黨參15 g，炙甘草6 g，茯苓30 g，黃芩10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，茵陳15 g，大黃（后下）6 g。7劑。

三診：雙手指甲發黃完全消退，欣喜不已，且寐安，納食香。僅兩腳趾甲輕微發黃，已無大礙，大小便平，舌質淡紅苔薄膩。要求繼續治療，并述平素體虛，衛外不固，欲一并調理。效不更方，守上方加蒼術3 g、四季青8 g。繼服7劑。

并囑服用一段時間玉屏風顆粒善后，益氣固表，增強體質。

3 體會

此證在臨床中實屬罕見，雖無身黃或目黃等典型癥狀，僅見手指及腳趾甲色發黃，應亦屬濕郁發黃范疇。患者先前幾經治療均未見效，且各項相關檢查皆無異常，特來省中醫院雜病科李師處求治。李師根據《素問?六節藏象論》及《靈樞》中爪甲與肝的辯證關系，深入經典探究而又淺出運用于臨床，對爪甲病癥從肝論治，效果顯著，此案亦不例外。首診以甘露消毒丹利濕化濁、清熱解毒，使郁遏中焦肝脾之時邪得去，則升降之氣得順。二診疏以柴胡溫膽湯，以圖理氣化痰、運轉樞機之功，肝膽同治，膽郁可解，少陽得和。是時病以得復十之八九。三診守方鞏固治之，并以玉屏風顆粒益氣固表，收尾善后。總攬全局，可謂藥證合拍，平淡出奇。