心房纖顫的臨床藥物治療

楊淑青（天津市薊縣中醫醫院，天津 301900）

心房顫動（簡稱“房顫”）是臨床最常見的心律失常之一?，F有資料研究顯示，房顫的發生隨年齡增加而明顯增加[1]。盡管房顫本身并不直接危機生命，但房顫時快速、不規律的心室率可引起血流動力學改變，可引起心悸、氣短、乏力等癥狀。房顫的發生會增加血栓栓塞、心力衰竭等并發癥。雖然環肺靜脈隔離可顯著減少房顫復發，使更多的患者維持竇性心律，優于抗心律失常藥物治療，是治療房顫安全有效的方法[2]。但藥物控制心室率、預防血栓栓塞和減輕癥狀仍然是一線治療，有時是唯一可行的方法。以下簡要綜述近年來臨床房顫藥物治療的進展。

1 控制心室率的藥物

控制房顫心室率是治療中第一要考慮的問題，目標是將心室率控制在靜息時60～80次/min，運動時90～115次/min。治療藥物有β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛等。

1.1 β-受體阻滯劑[3]：比索洛爾是選擇性β1-受體阻斷藥，唐立國在比索洛爾與胺碘酮治療房顫比較中，觀察90例非瓣膜性心房顫動患者。比索洛爾組予比索洛爾5～10 mg/d和胺碘酮組予胺碘酮200～400 mg/d治療4周，療效達到即可。未達到療效者劑量加倍。再治療4周即結束。比索洛爾組心室率控制27例，無效9例，癥狀改善42例，不良反應率為6.67%。胺碘酮組心室率控制18例，無效19例，癥狀改善19例，不良反應率為20%，比索洛爾組與胺碘酮組患者心室率控制、無效率、癥狀改善、不良反應比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

1.2 非二氫吡啶類鈣拮抗劑：非二氫吡啶類鈣拮抗劑能抑制房室結傳遞及延長其不應期，其直接減慢心率的作用較強。介曙光等在地爾硫卓控制心房顫動快速心室率臨床療效分析中，觀察心房顫動患者70例，觀察組給予地爾硫卓10 mg加入5%葡萄糖20 ml或生理鹽水20 ml中，靜脈推注。在5 min內推注完畢，而后給予地爾硫卓30 mg加入5%葡萄糖250 ml中靜脈滴注，對照組給予毛花甘丙0.4 mg加入5%葡萄糖20 ml中靜脈推注，5 min推注完畢，1 h后患者心室率下降不足15%，在重復推注1次。結果觀察組心率下降幅度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）[4]。

1.3 地高辛：地高辛的正性肌力作用使之尤其適用于合并心力衰竭的房顫患者。覃一玲在小劑量地高辛聯合美托洛爾控制心臟瓣膜病合并持續性心房顫動心室率48例臨床觀察中，觀察48例患者，地高辛組予地高辛0.125 mg口服，1～2次/d[5]。美托洛爾組予美托洛爾初始劑量6.25 mg/d，逐漸加量至25～50 mg/d。地高辛與美托洛爾聯用組予地高辛0.125～0.25 mg，1次/d，美托洛爾6.25 mg/d開始，逐加量至25～50 mg/d，觀察各組心室率。聯合用藥組心率下降顯著高于地高辛組及美托洛爾組（P＜0.05）。

1.4 其他藥物：依里夏提·庫得來提在穩心顆粒聯合卡維地洛治療慢性心衰性心房顫動的療效觀察研究中，觀察102例患者，對照組使用地高辛、利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、抗凝劑治療，治療組在對照組治療方案的基礎上加服卡維地洛和穩心顆粒[6]?？ňS地洛2.5 mg，2次/d開始，每2周加量1倍，直至達到最大耐受量25 mg，2次/d，穩心顆粒9 g，3次/d，直至半年觀察期。1個月后，兩組觀察指標，治療組因心臟原因再住院7例（13.5%），死亡3例（5.8%例），對照組分別為13例（26%）及7例（14%）（P＜0.05）?？敌√m在替米沙坦聯合胺碘酮治療急性心肌梗死合并心房顫動的臨床效果觀察中，觀察96例患者，對照組給胺碘酮靜脈注射，觀察組在對照組治療的基礎上加用替米沙坦片口服[7]。結果兩組患者治療后2 h、12 h、24 h、48 h心房顫動控制率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組平均住院時間（12.8±2.6）d，死亡2例，病死率為4.43%；對照組平均住院時間（19.7±3.1）d，死亡5例，病死率為10.0%，兩組患者住院時間及死亡率比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2 恢復竇律的藥物

藥物復律適用于那些時間不超過半年、心房不大、無結構性心臟異常、觸發因素已經去除的陣發性或持續性房顫。

2.1 普羅帕酮：屬于IC類抗心律失常藥物，韓婷研究了胺碘酮和普羅帕酮治療快速心房顫動，其中應用普羅帕酮組36例，結果顯示在有效指標上心律轉復成功率為77.8%，但普羅帕酮的負性肌力作用可誘發心功能不全加重[8]。

2.2 胺碘酮：屬Ⅲ類抗心律失常藥物，可相對安全應用于器質性心臟病。韓婷在臨床應用胺碘酮和普羅帕酮治療快速心房顫動的效果評價研究中，對應用胺碘酮的治療組和應用普羅帕酮的對照組76例患者比較治療前后的平均心室率，心律轉復率、平均復率時間、不良反應。結果兩組患者治療前后的心室率、復率平均時間差異有統計學意義（P＜0.05），而轉復成功率差異無統計學意義（P＞0.05）。不良反應治療組發生率為10.0%，對照組發生率為16.7%，2例心功能不全加重。

2.3 伊布利特：是一種新進推出的速效、安全的Ⅲ類抗心律失常藥物，可以快速轉復心房纖顫及心房撲動。紀煥文在伊布利特轉復心房顫動的臨床療效及安全性評價研究中觀察38例房顫患者，觀察組將1 mg/10 ml的伊布利特注射液用生理鹽水稀釋為20 ml后，在10 min內緩慢靜脈推注完畢，如未轉復，則間隔10 min后重復給藥1次[9]。對照組將70 mg/20 ml的普羅帕酮于10 min內靜脈推注完畢，如用藥后10 min仍為心房顫動，在予35 mg/10 ml靜脈推注。結果給藥90 min內，觀察組和對照組轉復率分別為57.89%（11/19）和31.58%（6/19），平均轉復時間分別為（11.65±5.23）min和（26.21±13.89）min，兩組轉復率和轉復時間差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組24 h內不良反應發生率為5.26%（1/19），對照組不良反應發生率為26.32%（5/19），觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果顯示伊布利特治療心房顫動起效迅速、療效顯著、安全可靠。

2.4 其他藥物：刑鋼在胺碘酮聯合穩心顆粒治療陣發性心房顫動30例觀察中，對照組給予胺碘酮0.2 g，3次/d，1周后0.2 g，2次/d，從第3周開始服用維持量0.2 g，1次/d或隔天1次[10]。治療組在此治療基礎上給予穩心顆粒治療，9 g，3次/d。兩組治療1個月心室率及轉復所用時間比較，治療組心室率（81.35±3.64）次/min，轉復所用時間（4.12±2.12）h。對照組心室率（87.27±2.86）次/min，轉復所用時間（6.93±2.34）h，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組總有效率為91.38%，復發率為3.45%，對照組總有效率為77.05%，復發率為14.75%，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 減少復發的藥物

裘益仁在辛伐他丁聯合胺碘酮治療陣發性心房顫動臨床效果觀察中，觀察140例患者，對照組予胺碘酮第一周600 mg/d，第二周400 mg/d，此后200 mg/d至試驗結束，觀察組在對照組的基礎上加服辛伐他丁20 mg/d[11]。結果顯示治療后左房內徑平均（35.32±3.12）mm低于對照組的（38.48±3.26）mm（P＜0.05）。提示不僅有預防房顫復發作用，同時兩藥聯用在預防左房內徑擴大方面優于單用胺碘酮。

4 抗凝藥物治療

由于左房的解剖結構，房顫時易于左心房內形成血栓。郭自同等在心房顫動持續時間與左房血栓的發生關系中，觀察111例房顫患者，觀察患者左房血栓的發生情況，統計分析房顫持續時間與左房血栓的發生關系[12]。結果經食管超聲檢查，發現左房血栓15例，占13.5%（P＞0.05）。房顫病史與左房血栓的發生無明顯相關性?？赡芘c房顫反復發作引起左房頓挫現象有關，因此不應根據房顫病史和房顫類型來考慮是否加大抗凝力度，而是根據房顫患者的危險分層決定使用抗凝藥物。合理使用抗凝藥物可以有效降低房顫患者各種血栓栓塞性事件的發生率。

4.1 房顫的抗栓治療：薈萃分析發現，相對于安慰劑，調整劑量的華法林可使卒中的相對風險降低64%，抗血小板藥物阿司匹林相對安慰劑僅降低卒中風險22%[13]。侯秀昌在華法林治療心房顫動的療效觀察中，觀察心房顫動患者86例，治療組43例，華法林初始劑量2.5 mg/d，3 d后測量INR，連續測量5 d，根據INR調整劑量。每周測量INR 1次，使INR保持在2.0～3.0之間[14]。監測4周后改4周監測INR 1次。對照組43例，阿司匹林300 mg，1次/d。結果外周血栓栓塞事件發生率，治療組為4.65%，觀察組為18.0%（P＜0.05）。

4.2 新型口服抗凝藥物：新型口服抗凝藥物，無需監測抗凝活性。主要包括Ⅱa因子抑制劑（希美加群和達比加群酯）、Xa因子抑制劑（阿哌沙班和依度沙班）等。阿哌沙班與阿司匹林減少卒中風險比較研究（AVERROES）入組5 599例至少有1項卒中危險因素且不適合華法林的房顫患者，接受阿哌沙班（5 mg，2次/d）或阿司匹林治療[15]。結果發現阿哌沙班獲益顯著優于阿司匹林，研究提前終止。阿哌沙班相對于阿司匹林卒中風險降低54%（1.6%比3.4%），且不增加大出血風險（1.4%比1.2%）。阿哌沙班停藥率比阿司匹林降低12%，提示阿哌沙班具有良好的耐受性，方便長期服用。

總之，藥物治療仍然是房顫處理過程中必不可少的選擇，心室率控制是房顫處理的第一步，對高?；颊哌€需要終生抗凝治療。

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[6] 依里夏提·庫得來提.穩心顆粒聯合卡維地洛治療慢性心力衰竭性心房顫動的療效觀察[J].中國社區醫師,2012,14(13):219.

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