57例老年自發性氣胸誤診分析

徐曉紅萬年縣人民醫院內科，江西萬年 335500

內科的常見急癥就是自發性氣胸，這幾年中，自發性氣胸發病率在不斷升高，其中老年人占了很大部分。因為老年人的氣胸多病情都很嚴重，可能因為誤診，而出現治療不當或是導致搶救，這樣就可能會出現急性的呼吸衰竭或吉他并發癥，危及生命[1]。本文回顧性分析了該院2008年1月—2011年5月在該院收治的57例老年自發性氣胸誤診的臨床資料。探討自發性氣胸老年患者的治療效果和臨床特點，具體報道見下文。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男42例，女15例，年齡63～82歲，平均年齡69歲。單側55例，雙側2例，均為首次發作。肺壓縮程度，小于30%21例，30%～60%25例，大于60%11例。誤診時間1 d之內20例，2～3 d內23例，4 d以上14例。本組患者合并癥，疾病診斷依據COPD診斷標準發型39例老年自發性氣胸患者伴有慢性阻塞性肺疾病，肺心病，心率失常10例，陳舊肺結核3例，支氣管哮喘4例，支氣管擴張1例。

1.2 臨床表現

有23例老年患者是急性起病的，有11例老年患者是因為咳嗽劇烈而發病的，有17例老年患者因為肺部感染而發病的，有4例患者沒有明顯的誘因，而是在睡眠時發病的，有2例老年患者是因為排便而引發的。57例患者在發病的時候都有呼吸困難和氣促問題，而且還伴有大汗、脈搏細速、呼吸加快、不安、煩躁、紫紺等。有13例患者明顯伴有咳嗽癥狀，有9例患者伴有肩背痛，胸痛17例。聽診有不同程度的患側呼吸音減弱，5例呼吸音消失，9例病人患側叩診呈明顯鼓音。

1.3 輔助檢查

結合透視、胸X線的檢查結果發現，患者肺壓縮程度為小于30%21例，30%～60%25例，大于60%11例。左側25例，右側30例，雙側2例氣胸。

2 結果

21例患者的肺壓縮程度沒有超過30%，應該囑咐患者多臥床休息，同時持續的低流量吸氧，還要解痙、止咳、抗感染，祛痰、平喘、保證大便順暢。在對患者進行治療1～2周以后，再次進行胸片檢查，發現患者胸腔內的氣體基本都已吸收。對于伴有慢性阻塞性肺疾病患者，21例患者的肺壓縮程度沒有超過30%，而且還有呼吸困難問題，此時就要對患者鎖骨中線的第2肋間處皮膚進行消毒，使用2mL的利多卡因注射液（2%）局部麻醉以后，穿刺進入胸膜腔，接著抽氣，在抽氣后的第二天進行胸片檢查，發現患側肺和之前相比，有明顯的復張，因此就進行了祛痰、抗感染、止咳、吸氧治療，在一周以后，患者胸腔內的氣體基本被吸收。對于肺壓縮在30%～60%和肺壓縮在60%～80%的老年患者，在其鎖骨中線的第2肋間處進行胸腔閉式的引流，其引流時間是3～7 d，接著進行胸片檢查，發現患側肺復張，這是就可以拔管了，在患者住院2～3周以后，康復出院。本次研究中，有1例肺壓縮是80%的老年患者，經過引流治療以后，無效死亡，其死亡原因是嚴重的肺部感染。

3 討論

老年自發性氣胸特點：由于老年人平均壽命延長，呼吸系統疾病增多，自發性氣胸患者也相應增加。老年自發性氣胸多屬于自發性，且多繼發于原有的慢性肺部疾病，最常見的即為慢性阻塞性肺疾病，在自發性氣胸臨床三大癥狀（胸痛、呼吸困難和咳嗽）中，由于該病患者氣道重構及肺部組織破壞，老化等原因，平時有不同程度的呼吸困難，常因急性感染而加重，當合并氣胸時出現胸悶，氣促明顯，尤其是會降低老年人的肺臟彈性，而減少肺活量就會減少氣量、增加殘氣量，減少流量曲線的后半部、增加閉合氣量，從而降低動脈血氧的分壓。所以該癥狀易被誤診為慢性阻塞性肺疾病[2]。手術治療可在面罩吸氧，積極抗感染，解痙平喘，改善心功能治療的同時，急診行胸腔閉式引流術，術后繼續行內科綜合治療，術后及時復查胸片或胸部CT，如引流后漏氣停止，肺臟完全復張，可同側胸腔注入高滲液以促進粘連，減少再發氣胸[3]。如癥狀不緩解，首次插管處無明顯漏氣，肺部另處仍處于不復張狀態，可同時在領出再次插管行胸腔閉式引流術。如病人氣胸持續2周以上，肺臟重度漏氣，全身癥狀明顯好轉者，可在與病人及其家屬充分溝通下行開胸修補術。術中使用干紗布摩擦胸膜，以利胸膜粘連，減少氣胸復發。

分析誤診原因：①由于臨床醫師在采集病史的時候不夠詳細，沒有對發病誘因予以重視，而且對對本專業外疾病的了解也不夠多。比如有一位患者，子啊持重物以后就突感的感到左側胸痛，在經過心電圖檢查以后顯示為正常，但是還被懷疑是急性心肌梗死，因此就進行了擴冠、抗感染、止痛、抗凝、吸氧、營養心肌、心電監護治療。②查體時不夠全面、不夠仔細，對心肺聽診沒有給予重視。比如一位患者是左側大量氣胸[4]，其病歷卻記錄的是雙肺呼吸音清。③對于老年人自發性氣胸不夠認識，在診斷的時候思路狹窄，臨床經驗也不夠豐富，在療效不明顯的時候還找不到原因。比如在對一位患者進行抗感染、心電監護、對癥、營養心肌、吸氧、擴冠治療5 d以后，患者病情還沒有明顯的好轉，而且胸悶、胸痛癥狀也比治療之前有明顯加重，但是并沒有攝取胸片檢查來找尋原因。

4 防范誤診的策略

（1）對胸部查體要予以重視，如果患者胸痛要常規的進行胸片檢查，這樣可以更早的發現不典型的自發性氣胸。（2）在診斷不典型疾病的時候，思路不能狹窄，不能被老年人的常見疾病而混淆，在需要的時候可以會診。在患者有一下情況的時候，就很可能是氣胸：①不明原因的突發出現呼吸困；②突然的出現了劇烈胸痛，而且還呼吸困難（除了肺梗死、外心肌梗死患者）。總體來說，對于老年人氣胸患者，臨床醫生要提高警惕，及時確診，不要背基礎疾病掩蓋病情，在積極治療合并癥同時，及時行胸腔引流術，采取綜合措施，減少氣胸復發。

[1]中華醫學會呼吸學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]孫 建平.23例老年自發性氣胸臨床分析[J].中外醫療，2012，31（7）：69.

[3]張國全.自發性氣胸142例治療分析[J].海軍醫學雜志，2012，33（3）：封3.

[4]熊國平，龔小輝.老年性COPD合并氣胸33例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2005，10（1）：92.