腹主動脈瘤手術的麻醉處理

李菁菁

大慶油田總醫院，黑龍江大慶 163001

腹主動脈瘤是臨床上較為兇險的一種疾病，造成腹主動脈管壁局部薄弱，張力減退后所產生的永久性、局限性擴張或膨出。瘤體直徑＞5 cm或直徑每年增加0.5 cm，出現破裂或其他并發癥征象應及時手術。選取2010年2月—2012年5月收治的30例腹主動脈瘤手術麻醉的臨床資料進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例腹主動脈瘤患者，其中男25例，女5例；年齡42～80歲，平均65歲。經MRI診斷為腹主動脈瘤。瘤體最小者24 cm×28 cm，最大者8 cm×10 cm。ASA分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級9例，Ⅳ級7例，Ⅴ級3例；25例擇期手術，5例急診手術。采用動脈瘤切除與人工或同種血管移植術。

1.2 麻醉方法

術前30 min給予東莨菪堿0.3 mg皮下注射，肌肉注射魯米那100 mg。選擇相應椎間隙進行硬膜外穿刺，麻醉藥用2%利多卡因加0.2%丁卡因的混合液，穿刺成功后行，快速誘導及氣管插管，全麻誘導采用芬太尼0.03～0.05 mg/kg，異丙酚1.5～2.0 mg/kg。術后50 min前吸入異氟醚，40 min前停用阿曲庫銨，30 min前停用異丙酚。手術持續了48 h后，配置一次性鎮痛泵，鎮痛鹽酸曲馬多0.9% mg6鹽水作為第一劑在20 min前硬膜外輸注羅哌卡因鹽酸鹽鹽酸曲馬多600 mg +氟哌利多3.0 mg + 0.9%鹽水稀釋100 mL～2mL/h下硬膜外鎮痛維持。

2 結果

所有患者術中麻醉效果滿意，手術歷時70～110 min，術中平均動脈壓（MAP）為65～123 mmHg，收縮壓降至70～80 mmHg，均無出現麻醉死亡或并發癥，術后18～40 d均痊愈出院。

3 討論

腹主動脈瘤，腹部正中切口，充分顯露動脈瘤后，解剖近端瘤頸和雙側髂動脈并上帶，分別阻斷瘤體近端和雙側髂動脈，切開動脈瘤，選擇適當的分叉血管植入。胸段硬膜外+淺全麻+硬膜外PCA；胸段硬膜外+淺全麻+靜脈PCA；假硬膜外+全麻+硬膜外PCA；假硬膜外+全麻+靜脈PCA，并且制定了各項標準化的圍手術期治療措施。心功能正常時大多數病人可耐受因主動脈阻斷所引起的后負荷增加，但左心功能差的病人會出現PCWP升高，CO降低和心肌缺血，此時應用硝酸甘油靜脈輸注。以改善后負荷和心肌血供[2]。較長時間的阻斷主動脈可引起外周缺血，從而導致機體組織無氧代謝，無氧代謝產物蓄積組織，又使得外周血管擴張。因此，此類手術血容量應充足，以代償主動脈開放時外周阻力降低[1]。開放主動脈時可引起動、靜脈的擴張，使血壓下降，加上無氧代謝產物作用，使心血管應激性降低，收縮功能降低。因此，此時應減淺麻醉，適量應用血管收縮藥、心肌正性藥，同時應用適量碳酸氫鈉，補充血容量。手術操作結束后，當遠端血流灌注良好時，應用魚精蛋白拮抗肝素作用（量為1：1），需測定ACT[3]。及時處理術后高血壓、心動過速、疼痛、寒戰反應。手術后，手術效果滿意無再出血可能，體溫不低于35℃，呼吸和循環功能穩定，病人可拔除氣管導管，否則應留置氣管導管人ICU繼續監測。

脊麻（SA）和硬膜外（EA）是應用最多的區域麻醉技術。由于不需應用肌松劑和控制呼吸，同時避免了吸入麻醉藥影響，因此區域麻醉（RA）對于通氣功能的影響很小。大手術后可出現血液高凝狀態，而RA可能通過降低應激反應，從而影響血液凝固，降低術后動靜脈和移植物血艙形成的幾率。RA給藥可持續至術后，局麻藥或阿片類藥物均可應用。與全身麻醉（GA）相比，RA患者術后鎮痛效果更佳，可以早期活動，恢復更快，住院時間（LOS）可以縮短。RA有一定的失敗率，所潛在的并發癥如硬膜穿破后頭痛、一時性脊神經根綜合征、局部疼痛與激惹等。即使凝血功能正常的患者也可能發生脊髓或硬膜外血腫，若未及時發現將導致嚴重后果。許多血管外科患者術前接受抗凝或抗血小板治療，這將增加神經系統損傷和脊髓出血的風險[4]。當阻滯平面較高時不能有效咳嗽，分泌物排出不暢，通常認為RA不能為氣道提供安全保障，不能控制通氣和氧供。GA的缺點則表現在以下諸方面，由于GA時往往需要控制氣道（特別是對重大手術），術中可能誘發支氣管痙攣；吸入麻醉藥可降低患者對高碳酸血癥和低氧血癥的反應；常需要使用肌松劑；此外，GA與RA一樣，不會降低患者的應激反應。RA及GA對結局所產生的效果相當。由于方法的缺陷使得以前的研究支持RA，似乎RA使血流動力學更穩定，而接受GA的患者可能需要接受更多的干預以控制血壓或心率。

[1] 陳愛飛.不同麻醉方法對上腹部手術應激反應的影響[J].現代中西醫結合雜志，2008（8）：1228-1229.

[2] 楊承祥，鄧碩曾.硬膜外阻滯加全麻對體外循環應激反應的影響[J].中華麻醉學雜志，2007，16（10）：493.

[3] 李蔚，劉悅，韓建民.腹主動脈瘤介入手術的麻醉管理[J].河北醫藥，2010，32（20）：2834-2835.

[4] 蘇鵬.高齡冠心病并發高血壓患者上腹部手術改進麻醉方案的效果[J].中國老年學雜志，2011，11（31）：21.